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患者病情评估培训医务科张传江2014.4评审材料目录•为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。进行病情评估的目的•保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。评估操作规范与程序：对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。评估的范围医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。评估重点环节：•1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。评估重点环节：•2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。评估重点环节：•3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。•4、手术病人术前、术后的病情评估。•5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。评估重点环节：•6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。•7、病情的阶段小结。•8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。评估的记录•患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。•记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目。•（重新设计的表格见后图：告知要求首次评估结果填写“病情评估表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。评估时限要求普通住院患者入院24小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。注意事项•1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。•2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。注意事项•3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。•4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。患者病情评估制度执行情况考核：科室日常督促，每月定期考核患者病情评估工作；职能部门每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。