病案管理与复印注意事项

病案的管理与复印注意事项夏均玲二零一五年七月一、病案的定义二、病案的作用三、病案保留的年限四、病案保留的标准五、保留病案的方法六、病案的销毁七、复印病案的管理八、病案借阅的管理一、病案的定义1、指按规范记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存。不仅有纸质的，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。2、指医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。二、病案的作用病历档案是国家医药卫生档案的重要组成部分，是医疗活动的记录，临床科研和教学的素材，治病救人的必要条件和依据，更是重要的法律证据。对于医疗事故，不论是行政处理还是法律诉讼，病案都是重要的证据。三、病案的保存时间我国《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年.四、病案保留的标准在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。门诊病历患者保存（现执行）住院病历由医疗机构负责保管。并应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。四、病案保留的标准门诊工作日志、登记簿保存3年.根据发票管理法发票存根和发票登记簿保存期限是5年。值班医师交接班记录本、护理交接班本存本病区内保存两年,由科室负责人指定专人保管。出生证明存根及出生医学记录的保存目前尚无目前的规定时限。婚前医学检查、两癌筛查、门诊结扎的病历应该保存15年。四、病案保留的标准五、保存病案的方法（一）保管的条件保存温度：14~22℃保存湿度：45~60%（二）防护措施防火、防水防潮、防尘、防虫、防光六、病案的销毁1、对已达到保存期限的病历档案由病案室进行清点、核对，填写《病历档案销毁申请表》，上报病案管理委员会。2、病案管理委员会讨论通过后，由主管院长提交院领导班子讨论。3、经过鉴定，对无需继续保存的病历档案，报请上级主管机关领导批准后，通知总务科和病案室。4、由病案室填写销毁登记、清册存档备查，总务科联系病历档案销毁工厂。5、病历运输、销毁过程由病案室专责人员和总务科工作人员共同监督完成。六、病案的销毁6、销毁过程结束，由工厂开据病历销毁凭证与发票。7、未经鉴定和批准，严禁擅自销毁病历档案。七、复印病案的管理(一)医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：(1)患者本人或其代理人；(2)死亡患者近亲属或其代理人；(3)保险机构。七、复印病案的管理(二)医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；七、复印病案的管理(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。七、复印病案的管理(三)病案可供复印的范围医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。八、病案借阅的管理除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。