NCCN成人癌痛指南解读

Page#NCCN成人癌痛指南解读Page#NCCN成人癌痛指南简介NCCN恶性肿瘤诊治指南预防及早期诊断指南年龄相关建议指南支持治疗指南成人癌痛指南姑息指南、生存指南等支持治疗指南包括十大部分，涉及影响患者生活质量的主要问题及解决策略。成人癌痛指南是支持治疗指南的重要组成部分。成人癌痛指南疼痛定义（IASP1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评估阿片类药物的处方、滴定、维持和转换癌痛综合征的干预措施阿片类药物的不良反应非阿片类镇痛药的处方综合治疗Page#疼痛定义（IASP1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评估镇痛药物阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持阿片类药物的不良反应神经病理性疼痛的辅助用药综合治疗Page#疼痛定义•PainisdefinedbytheInternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)asanunpleasant,multidimensional,sensory,andemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedinrelationtosuchdamage.•疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的感觉/情绪不愉快的体验。(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994NCCNGuidelinesAdultCancerPainPage#疼痛定义更新（2016.11）Painisadistressingexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamagewithsensory,emotional,cognitive,andsocialcomponents疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。IASP官方杂志Page#癌痛病因Page#NCCN癌痛指南原则特点WHO•按阶梯给药•口服给药•按时给药•个体化给药•注意细节NCCN•全面评估是前提•阿片药物是核心，关注使用原则和细节•多学科协作，提倡药物联用、必要时介入•关注副反应•重视随访和再评估•关注社会、心理因素•“4A”的疼痛管理目的(优化镇痛、优化日常活动、最小副作用、避免异常用药行为)Page#疼痛定义（IASP1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评估镇痛药物阿片类药物的处方、滴定、维持和转换阿片类药物的不良反应神经病理性疼痛的辅助用药综合治疗Page#筛查和评估Page#每次后续接触时重新筛查鉴别急症患者对舒适度的需求Page#Page#Page#16常规•主动询问•入院后8小时内完成•排除肿瘤急症量化•入院后8小时内完成•数字分级法(NRS)、•面部表情评估量表法•主诉疼痛程度分级法(VRS)全面•对疼痛及相关病情进行全面评估•入院后24小时内进行•在止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估•原则上不少于2次/月动态•持续、动态•记录•贯穿全程17强调短效阿片药物快速滴定和疼痛再评估阿片类药物剂量达到稳态后，可改用长效制剂维持用药，同时备短效阿片类药物以针对爆发性疼痛进行解救治疗考虑特殊的疼痛状况考虑专科会诊再评估后续镇痛治疗Page#疼痛定义（IASP1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评估阿片类药物的处方、滴定、维持和转换阿片类药物的处方、滴定、维持和转换阿片类药物的不良反应神经病理性疼痛的辅助用药综合治疗19吗啡在癌痛中的地位最经典日益受到重视WHO推荐为重度癌痛的金标准EAPC推荐为中重度癌痛的首选消耗量是衡量癌痛控制状况的重要指标Page#芬太尼芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此不建议初始使用芬太尼透皮贴是口服阿片类药物的有效替代可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者HanksGW,ConnoF,ChernyN,etal.Morphineandalternativeopioidsincancerpain:theEAPCrecommendations.BrJCancer2001;84:587-593.•应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制，应用于阿片耐受患者•避免暴露在热源下•芬太尼贴剂不能剪开或刺破•使用贴剂后的前8-24小时特别需处方prn短效止痛药•常在48小时时更换芬太尼贴Page#哌替啶（杜冷丁）不推荐使用的药物例如：喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛混合激动-拮抗剂治疗癌痛作用有限不应把它们和阿片类激动剂联合应用对阿片类依赖患者，将一种激动剂换为一种混合激动-拮抗剂容易引发戒断危象混合激动剂-拮抗剂安慰剂不推荐用于控制癌痛其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德22阿片类药物处方、滴定和维持有效镇痛创伤最低最简便最安全口服首选给药途径经胃肠外输注静脉给药皮下给药无法吞咽有阿片类药物吸收障碍23阿片类药物处方、滴定和维持处方•恰当的止痛剂量•根据前24h内总剂量计算增加剂量•增加剂量应参照症状的严重程度•当非阿片达最大量时，由复合制剂更换为单一制剂•出现难治的不良反应，疼痛评分又＜4分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估，并密切随访•5个半衰期达到稳态维持•按时给药，同时处方短效阿片治疗爆发痛•疼痛控制稳定，更换短效阿片为缓释阿片•爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，尽量使用短效阿片•若经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量转换•在镇痛和不良反应之间找到更好的平衡•计算出有效控制疼痛的阿片类药物的24h总量•计算出新阿片类药物的等效剂量•如果疼痛得到有效控制，减量25%～50%；之前的剂量无效，可给予100%的等效镇痛剂量或加量25%•阿片类药物剂量按所需的给药次数平分给药原则24对轻中重度疼痛，都可考虑进行阿片类药物剂量滴定NCCN指南的建议是短效阿片类药物剂量滴定对于重度疼痛，视为疼痛急症患者，建议初始应用短效阿片类药物，并进行短效阿片类药物快速剂量滴定25口服滴定静脉滴定疼痛减轻但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛减轻但仍未良好控制疼痛改善并良好控制26疼痛减轻但仍未良好控制疼痛减轻但仍未良好控制疼痛改善并良好控制疼痛改善并良好控制阿片耐受：指至少口服吗啡60mg/d，羟考酮30mg/d，氢吗啡酮8mg/d，羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间缓释药物为背景的滴定方案NRS≥4（中、重度疼痛）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片未耐受患者阿片耐受患者背景给药：缓释吗啡10~30mgq12h给药或缓释羟考酮10~20mgq12h给药；解救药物：24小时背景给药药物剂量的10%~20%背景给药：前24小时阿片类药物总剂量，转换成等效缓释吗啡或缓释羟考酮q12h给药；解救药物：24小时背景给药药物剂量的10%~20%24小时后评估疗效和不良反应疼痛评分7~10疼痛评分4~6疼痛评分0~3背景剂量增加前24小时总剂量50%~100%；解救剂量：前24小时口服药物总量的10%~20%背景剂量增加前24小时总剂量25%~50%；解救剂量：前24小时口服药物总量的10%~20%计算前24小时所需口服药物总量，转换成等效缓释阿片类药物进行维持治疗张力.浅析缓释药物为背景的滴定方案.2014,中国医学论坛报Page#阿片类药物处方、滴定和维持给药间期末出现的疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端无法控制的持续疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制突发痛（incidentpain）：疼痛由特殊活动或事件引发事先给予短效阿片类药物增加按时给药阿片剂量或频率调整按时阿片类药物剂量爆发痛Page#不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表羟考酮•口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照比率：200mg/d口服吗啡=100mcg/h芬太尼贴剂•没有临床研究数据推荐芬太尼转换为口服吗啡的具体比率Page#2016版指南已删除Page#疼痛定义（IASP1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评估镇痛药物癌痛综合征的干预措施阿片类药物的不良反应神经病理性疼痛的辅助用药综合治疗Page#通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片类药物治疗，以下干预措施是补充处理手段。Page#Page#疼痛定义（IASP1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评估镇痛药物阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持阿片类药物的不良反应神经病理性疼痛的辅助用药综合治疗Page#阿片类药物不良反应的处理原则•阿片类药物的不良反应是普遍存在的，应该提前预防并积极管理•患者/家属教育对于不良反应的预防和管理是十分必要的•要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身•除便秘外，阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐减轻。•如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替Page#便秘•最常见的副作用，常持续存在•预防为主、防治结合•足够的液体和膳食纤维;缓泻剂应包含两种成分：刺激性泻剂成分＋大便软化剂•阿片类剂量增加，缓泻剂的剂量也要增加•反复评估，联合用药渗透性泻剂（聚乙二醇、乳果糖等）渗透性泻剂+盐剂渗透性泻剂+番泻叶渗透性泻剂+番泻叶+润滑性药物（石蜡油等）渗透性泻剂+番泻叶+石蜡油+灌肠番泻叶+石蜡油+泛影酸海狸香油（蓖麻油）手法排便Klaschik,SupportCareCancer,2003,11:679-685Page#恶心呕吐•保持排便通畅•既往使用阿片类药物出现恶心呕吐患者，强烈推荐预防性用止吐药•反复评估•丙氯拉嗪；硫乙哌丙嗪；氟哌啶醇；或甲氧氯普胺，应该考虑使用5羟色胺拮抗剂、地塞米松•对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平口腔崩解片•按需给药无好转，则应按时给药，1周后改为按需给药•必要时阿片药物轮换首选预防药物(2A)：5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶控制不佳可加用另一种药物(2B)顽固性恶心呕吐：小剂量酚噻嗪类药、抗胆碱药(东莨菪碱)、阿瑞匹坦(C)。Page#瘙痒•考虑阿片类药物轮换•评估其它导致瘙痒的原因•症状持续可加用小剂量混合受体激动-拮抗剂•考虑持续静脉给予纳洛酮•可考虑昂丹司琼，用药剂量可参照治疗恶心时的剂量•可考虑抗组胺药物Page#呼吸抑制•易发生于心肺储备功能差的患者•高碳酸血症先于低氧血症•如果出现呼吸问题或者由阿片类药物引起的镇静，考虑使用纳洛酮，但要谨慎使用拮抗剂；•纳洛酮1mg，患者10分钟未醒，寻找其它原因•在逆转过程中，需要严密监测疼痛再度发生的情况，这也需要谨慎给予额外阿片类药物。Page#•在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重持续，观察时间为超过2-3天•评估排除可能导致镇静的其他诱因（如CNS病变，其他可致镇静的药物，高钙血症，脱水，败血症，缺氧等）•调整镇痛药物以改善疼痛控制状况也许会发生病人2-3天的“补睡”•可考虑阿片类药物轮换过度镇静Page#谵妄•评估原因•排除其他原因，考虑减少阿片药物剂量或轮换•考虑非阿片药物镇痛，减少阿片药物剂量•考虑起始使用氟哌啶醇滴定，或者奥氮平，或者利培酮，0.25-0.5mg，每天1-2次•由于这些药物半衰期很长，长期使用时有必要减小剂量多种原因引起的急性、暂时性脑高级功能障碍，临床可表现为注意力、认知，定向障碍；思维与语言障碍；错觉、幻觉、妄想；睡眠周期障碍Page#疼痛定义（IASP1994)与癌痛指南原则疼痛全面筛查和评估镇痛药物阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持阿片类药物的不良反应非阿片类镇痛药的处方综合治疗Page#癌症姑息治疗基本药物目录阿米替林比沙可啶卡马西平西酞普兰可待因地塞米松地西泮双氯