13 肺癌

吉林大学中日联谊医院呼吸科王先文原发性支气管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌(lungcancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体．常有区域性淋巴结和血行转移,早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状,病情进展速度与细胞的生物学特性有关。【概述】流行病学目前在多数发达国家中，肺癌居男性恶性肿瘤首位，在女性占第二位。近年来肺癌发病率及死亡率呈不断升高趋势。自1987年以来，美国女性死于肺癌的人数已超过乳腺癌，占常见恶性肿瘤的首位。在我国，肺癌发病率逐年增加，城市人口的肿瘤死亡中，肺癌由原来的第四位上升到第一位，农村上升最快的也是肺癌。英国著名肿瘤学家曾预言：如果我国不及时控制吸烟及空气污染，到2025年我国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。病因和发病机制尚未明确，一致认为与下列因素有关:病因吸烟者肺癌的死亡率为不吸烟者的4~10倍主动吸烟:男性患肺癌的危险性随吸烟量和吸烟时间的年限增加而增加，与开始吸烟年龄及停止吸烟年限呈负相关。纸烟中含有10余种致癌物，吸烟与肺鳞癌及小细胞癌有关。被动吸烟:被动吸烟引起患肺癌随与主动吸烟共同生活时间的年限增加而上升。一、吸烟二、职业致癌因子目前公认的致癌物有砷、石棉、镍、铬、二氯甲醚、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油等均与肺癌的发生有关，与这些物质密切接触且时间长的人易患肺癌。石棉与吸烟有协同致癌作用。三、空气污染室外大环境污染，如汽车废气、工业废气、公路沥青，主要为3.4-苯并芘，甲基胆蒽、SO2、NO等具有强烈的致癌作用。室内小环境污染，如被动吸烟、煤烟、烹调的油烟均为很重要的致癌物质。室内小环境污染与女性肺癌密切相关四、电离辐射肺是放射线敏感的器官之一，动物实验表明放射线矿区的气体、粉尘可诱发出肺肿瘤。日本广岛（中子及α射线）、长崎原子弹（α射线）受害者肺癌的发病率比其它地区明显高五．饮食与营养动物实验证明维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。维生素A能作为抗氧化剂直接抑制苯并芘、亚硝胺、甲基胆蒽的致癌作用和抑制某些致癌物与DNA的结合，拮抗促癌物的作用。六．其它遗传因素：肺癌中几个癌基因家族中均有异常，突变的ras族，增强表达的myc家族及HER-2及抑癌基因RB1、3P21、P53失活。小细胞癌中C-myc、L-myc、N-myc、RAF过度表达。非小细胞癌中常见ras族基因过度表达。六．其它感染因素、肺部原发疾病（结核）、内分泌失调、机体免疫功能紊乱等多方面对肺癌的发生可能也起到一定的综合作用。结核病者患肺癌是正常人群的10倍，故其为肺癌的发病因素之一。肺癌的发生学分类一、按解剖学部位分类中央型：段支气管以上发生的癌肿，占3/4，以鳞癌、未分化小细胞癌多见。周围型：段以下支气管的癌肿，占1/4，以腺癌多见。二、按组织学分类肺癌的组织病理学分类现分为两大类：(一)非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)(二)小细胞肺癌(smallcelllungcancer，SCLC)(一)小细胞肺癌(smallcelllungcancer，SCLC)包括燕麦细胞型、中间细胞型、混合型。癌细胞多为类圆形或菱形、胞浆少，类似淋巴细胞。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层Kulchitsky细胞或嗜银细胞。细胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5—羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征(carcinoidsyndrome)。癌细胞生长快，远处转移早，但对放、化疗敏感。（二）非小细胞肺癌1、鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)包括梭形细胞癌。最常见，多见于老年男性，与吸烟关系密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向。早期常引起支气管狭窄导致肺不张或阻塞性肺炎，癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。生长慢，转移晚，手术机会多，对放、化疗不敏感。2、腺癌包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、粘液性腺癌、细支气管—肺泡细胞癌、实体粘液细胞癌。腺癌倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2～4cm的肿块。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。CEA阳性利于鉴别肺腺癌和恶性胸膜间皮瘤。腺泡结节影3、大细胞未分化癌（大细胞癌）包括巨细胞癌、透明细胞癌。多发生在周边肺实质。常见大片出血坏死，细胞呈双向分化，80%呈腺样分化，10%呈鳞状分化。难以与腺癌和鳞癌鉴别。大细胞癌的转移较小细胞癌晚，手术切除机会较大。4、其他鳞腺癌、类癌、支气管腺体癌(腺样囊性癌、粘液表皮样癌)等。三．肺癌生长的动力学细胞类型倍增时间（日）小细胞癌33鳞癌100腺癌183大细胞癌92临床表现肺癌的常见症状和体征1.由原发肿瘤引起的症状咳嗽：早期症状，干咳，肺泡癌咳大量粘痰，金属调咳嗽咯血：组织坏死引起，侵蚀大血管，大咯血喘鸣：肿瘤阻塞支气管引起，局限性哮鸣音。胸闷、气短：支气管狭窄；肺门淋巴结肿大；胸腔积液；心包积液；膈麻痹、上腔静脉阻塞、肺内广泛受累。体重下降:肿瘤毒素、消耗，食欲不振发热：组织坏死、感染二、肿瘤局部扩展引起的症状和体征胸痛：侵及胸膜、肋骨和胸壁，压迫肋间神经呼吸困难：肿瘤压迫大气道咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食管声音嘶哑：喉返神经受压上腔静脉阻塞综合征：头面部、颈部、上肢水肿，胸壁静脉曲张，引起头痛、头晕Horner综合征：肺上钩癌侵犯或压迫颈交感神经，病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部及胸壁无汗或少汗臂丛神经压迫征：压迫臂丛神经，引起上肢内侧放射性、烧灼样疼痛。三、肺外转移引起的症状和体征转移至中枢神经系统：颅内高压，如头痛、呕吐、眩晕、共济失调、偏瘫。转移至骨骼：肋骨、脊椎、骨盆，疼痛和压痛转移至肝：厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水，转氨酶升高。转移至淋巴结：锁骨上淋巴结最多见，无症状，质硬固定，互相融合。四、肺癌的胸外表现指肺癌非转移性胸外表现或称之为副癌综合征。包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征(paraneoplasticsyndrome)。有下列几种表现：全身性厌食-恶病质(31%)发热(21%)免疫抑制高钙血症（鳞癌多见）骨转移导致骨破坏或分泌异生性甲状旁腺样激素，表现为恶心、呕吐、嗜睡、烦渴、多尿及精神错乱异位内分泌(12%)异位甲状旁腺样激素：高钙血症（鳞癌）促性激素：男性乳房发育抗利尿激素分泌异常综合症：低钠血症（小细胞癌），倦睡、易激动、定向力障碍，癫痫样发作或昏迷。异位ACTH分泌：Cushing综合征（小细胞癌）5-羟色胺分泌过多：哮喘样支气管痉挛、皮肤潮红、水样泻、阵发性心动过速神经肌肉综合症（1%）肌无力样综合征（Eaton-Lambert综合征）周围性神经病亚急性小脑变性小脑皮质变性多发性肌炎骨骼：杵状指（趾）（29%）肥大性骨关节病（1%~10%）（腺癌）凝血性疾病（1%~4%）游走性栓塞性静脉炎非细菌性栓塞性心内膜炎弥漫性血管内凝血毛细血管性渗血性贫血血小板减少性紫癜皮肤（1%）：皮肌炎黑棘皮症硬皮病血液（8%）：贫血粒细胞增多症红细胞增多症肾（＜1%）：肾病综合征肾小球肾炎类癌综合征典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸道功能异常，主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。与肿瘤释放不同的血管活性物质有关，除了5-羟色胺外，还包括缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺。影像学及其他检查一、肺部X线、CT检查（一）中央型肺癌：肺门旁类圆形或不规则肿块影，边缘毛糙、分叶；间接征象有肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿，肺门淋巴结肿大，纵隔肿块。早期小斑片状影，边缘不清，密度淡，易误诊炎症或结核。如肿块增大为圆形时，密度高，边缘清楚，分叶状，有切迹和毛刺，可发生癌性空洞，特征为厚壁偏心、内壁不规则，凸凹不平，易侵犯胸膜，引起胸腔积液。（二）周围型肺癌（三）细支气管肺泡癌结节型：同周围型肺癌弥漫型：两肺大小不等、密度不均、分布不均的结节影，可融合呈斑片状，需与血行播散型肺结核鉴别。特征：已确诊为肺癌需进一步了解肿瘤部位、范围，尤其是与心脏大血管、胸壁、支气管关系，评估手术切除可能性；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。二、磁共振（MRI）三、单光子发射计算机断层摄影1放射性核素肿瘤阳性显像：以亲肿瘤的标记化合物作为显像剂进行肿瘤显像，稳定性好，特异性差。2放射免疫肿瘤显像：放射性核素标记的肿瘤特异性抗原或其相关抗原制备的特异性抗体为显像剂，特异性高，稳定性差。四、正电子发射计算机体层显像（PET）肺癌细胞代谢及增殖加快，对葡萄糖摄取增加，注入体内FDG在肿瘤细胞内大量积聚，对肿瘤进行定位诊断。五、痰脱落细胞检查早期、简便、易行的手段，但阳性率影响因素较多。六．纤维支气管镜检查获取组织明确诊断的最重要手段，可视范围大，主支气管、叶支气管、段和亚段支气管病变活检、刷片，可做明确诊断，同时可以治疗，如镜下注药，导入激光治疗、冷冻等。七、病理学检查在X光、B超或CT引导下经胸壁细针穿刺、纵隔镜、胸腔镜活检查、胸膜活检、浅表淋巴结活检八、开胸探查及其它活检开胸探查，肝、骨髓等活检。九、癌标志物检查尚无任何一种具有特异性的血清癌标志物临床用于NSCLC诊断：CEA（癌胚抗原）β2m（β2微球蛋白）、组织多肽抗原TAP、鳞癌抗原(Scc-Ag)；用于SCLC诊断：NSE（神经元特异性烯醇化酶）、蛙皮素、肌酸磷酸同功酶BB(CPK-BB)、胃泌肽十、基因诊断原癌基因激活和抑癌基因缺失与肺癌发生有关。癌基因C-myc基因扩增，ras基因突变、抑癌基因Rb、P53、Chr3p异常有助于诊断早期肺癌。。诊断全面应用常规检查方法（包括询问病史、体检、X线检查和痰细胞学检查），约80~90%的肺癌可能确诊，个别病人需借助纤维支气管镜检查。对下列人群应高度警惕⑴咳嗽2~3周而抗炎、镇咳无效；⑵原有慢性呼吸道疾病，近期咳嗽性质改变；⑶近2~3个月痰中带血而无其他原因解释者；⑷同一部位、反复发作的同一部位肺炎，特别是段性肺不张；⑸原因不明的肺脓肿，无中毒症状及脓臭痰，抗感染治疗无效；⑹原因不明的四肢关节疼痛及杵状指；⑺局限性肺气肿或段、叶性肺不张；⑻孤立性圆形病灶和单侧肺门影增大；⑼原有肺结核已稳定，而形态与性质发生改变；⑽无中毒症状，尤其是血性、增长迅速的胸腔积液。鉴别诊断（一）肺结核球：年轻患者多无症状，多位于结核的好发部位。病灶边界清楚，有包膜，有时含有钙化点，周围“卫星灶”，如有空洞，为中心性空洞，洞壁规则，较薄，直径很少超过3厘米，周围型肺癌需与之鉴别。一．肺结核右中肺结核球（二）肺门淋巴结结核易与中央型肺癌相混淆。年龄、症状不相同，抗结核治疗效果佳。必要时做X线、肺CT、纤维支气管镜加以鉴别。（三）急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌相区别。发病年龄轻、症状重，如结核中毒症状。X线胸片病灶为三均匀（大小、密度、分布）。肺泡癌大小不均、密度较深，进行性发展扩大。急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis)亚急性血源播散性肺结核二．肺炎癌性阻塞性肺炎吸收较慢，炎症好转后呈肿块影，纤维支气管镜、细胞学检查鉴别。癌性空洞、肺脓肿性空洞区别：肺脓肿起病急，症状重，大量脓臭痰。癌性空洞缺乏典型症状。原发性肺脓肿中央坏死、壁薄、液平、周围炎性浸润。肺癌偏心空洞、壁厚、内壁凸凹不平。纤维支气管镜病理区别。四、结核性渗出性胸膜炎三、肺脓肿癌性空洞癌性空洞左上叶下舌段肺癌—空洞肺癌国际TNM临床分期(2002年由国际抗癌联盟UICC公布）治疗综合治疗的原则小细胞肺癌（SCLC）多选用化疗为主，辅以手术和放疗；非小细胞肺癌（NSCLC）Ⅰ--Ⅲa期以手术为主的综合治疗，Ⅲb期放疗+化疗，Ⅳ期化疗为主。一、手术治疗一般采取肺叶切除术。近年来手术适应症较过去扩大，如全肺切除和气管隆突成形术，支气管袖式合并肺动脉袖式肺叶切除术。(