肿瘤分期、疗效评价

肿瘤的分期及疗效评价•H分级：细胞类型分级；多用于食管。H1-H2H1：鳞癌；H2：腺癌。•G分级：病理学（分化）分级：G1-G4G1：高分化；G2中分化；G3低分化；G4未分化。肿瘤分级肿瘤分期及疗效评价•肿瘤病人的预后及治疗效果，很大程度上取决于肿瘤的大小与扩散程度。对肿瘤的大小及扩散范围人为地规定一些标准，以此来判断病情已发展到什么阶段，即是肿瘤分期。目前常用分期法•四期分期法•三期分期法•TNM分期法•其他分期法肿瘤四期分期法•I期：肿瘤限于患病器官的某一局部，体积不大，亦无局部和远处转移。•II期：癌瘤虽增大，但未超出患病器官，即使有区域内淋巴结转移，亦限于病变的邻近部位。•III期：肿瘤已超出患病器官，区域内转移的淋巴结固定或己融合成块，或病变器官区域以外淋巴结有转移。•IV期：病变范围广泛或已有远处转移。肿瘤三期分期法•早期：肿瘤尚局限于某器官的一部分，未侵犯邻近组织与器官，更无远处转移。病人一般情况良好，能够接受根治性治疗。•中期：肿瘤已占据所在器官的大部分，并波及邻近的器官与组织，肿瘤附近的淋巴结有侵犯，但无远处转移。患者多有临床症状，一般情况及劳动能力尚可，不少病人仍能得到根治性治疗。•晚期：肿瘤体积巨大，所在器官及邻近组织均被广泛侵犯，远处的淋巴结或脏器有转移，患者明显消瘦，基本上丧失劳动力，甚至生活也难以自理。此时各种治疗均难以获得理想效果。肿瘤TNM分期T（Tumor）:原发肿瘤的进展范围和程度N（Node）:有无区域淋巴结转移，转移的范围和程度M（Metastasis）:有无远处转移三个字母后所带的数字表示恶性病变的范围。目前公认的分期标准方法。不断补充和完善。分期的种类代码意义临床分期(治疗前临床分期)CliniccTNM根据治疗前各种检查和手术探查所获得的对肿瘤侵犯范围的分类外科分期SurgicalsTNM经过外科医师在手术过程中所做出的分期病理分期(手术后病理组织分期)PathologypTNM在临床分类基础上，再由手术后病理检查所获得的结果对原临床分类补充或修正再治疗分期RepeatrTNM在肺癌的多学科整合治疗中，第1科治疗后转入第2科治疗前，进行再分期，有助于评估计前一阶段的疗效和制定下一步治疗计划。分子分期MolecularmTNM应用分子生物学技术检测胸腔内淋巴结、周边血液和骨髓标本中，提早找出一般仪器检测不到的微转移来判断肺癌的分期。•FIGO分期：用于女性生殖系统肿瘤。Ⅰ-Ⅳ期•Duke分期：用于结直肠癌。A-D•Jewett/Marshall分期：用于膀胱癌的病理学分期系统。•Jackson分期：用于阴茎癌。•Clark分期：用于黑色素瘤。其他分期系统TNM分期系统的意义•1.指导临床医师制定治疗计划。•2.在一定程度上判断预后。•3.有助于评价疗效。•4.有利于临床研究的开展。肿瘤病人健康状况的估价•卡氏评分法(KPS)：100-0分•朱氏评分法(ZPS)：0-5级•两者具一致性，如60-70分相当于2级Kamofsky（KPS）评分体力状况评分正常，无症状和体征100能进行正常活动，有轻微症状和体征90勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80生活可自理，但不能维持正常生活工作70生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60常需人照料50生活不能自理，需要特别照顾和帮助40生活严重不能自理30病重，需要住院和积极的支持治疗20重危，临近死亡10死亡0≥70可考虑化疗ECOG(ZubrodPerformanceStatus)评分3、4级不考虑化疗。体力状况级别正常活动0症轻状，生活自在，能从事轻体力活动1能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理3病重卧床不起4死亡5肿瘤治疗效果的评价•一、生存•二、肿瘤缓解率•三、临床受益反应生存指标•五年生存率（5yOSR）：某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存五年以上的比例。•无病生存期（DFS）：从随机化开始至疾病复发或由于疾病进展导致患者死亡的时间。该指标也常作为抗肿瘤药物III期临床试验的主要终点。某些情况下，DFS与OS相比，作为终点比较•总生存期（OS）：指从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间。•无进展生存期（PFS）：指从随机化开始至疾病复发或由于疾病进展导致患者死亡的时间。•疾病进展时间（TTP）：指从随机化开始至出现疾病进展或死亡的时间。肿瘤缓解判定标准•肿瘤缓解率亦称肿瘤反应率，是评价抗肿瘤药物治疗效果的主要指标，其根据完全建立在药物治疗后肿瘤大小的变化，是近期疗效最常用的指标。WHO肿瘤缓解率标准完全缓解(completeresponse，CR)：病灶完全消失并维持4周以上。部分缓解(partialresponse，PR)：病灶最大径及其最大垂直径的乘积和减少50％并维持4周以上。好转（minimalresponse，MR）：病灶最大径及其最大垂直径的乘积和缩小25％，但小于50%并维持4周以上，无新病灶出现。稳定（stabledisease，SD）：病灶缩小不足25％或增大不足25％，无新病灶出现。进展（progressivedisease，PD）：病灶增大超过25％或出现新病灶。实体瘤疗效评价(RECIST)标准•RECIST（TheResponseEvaluationCriteriaInSolidTumors）标准是一系列肿瘤治疗效果的定义，即有效、稳定、无效。该标准最早于2000年由美国国家肿瘤研究所和加拿大国立肿瘤研究院制定（v1.0），2009年经修订再版（v1.1）。目前已成为肿瘤治疗评价标准的基石，后续多种评价标准借鉴其思路继续发初始评价流程所有肿瘤测量都应尽量在接近治疗开始前完成，且必须在治疗开始前的28天内（4周）完成。可测量病灶肿瘤病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径），其最小长度如下：•CT扫描10mm（CT扫描层厚不大于5mm）•临床常规检查仪器10mm（肿瘤病灶不能用测径仪器准确测量的应记录为不可测量）•胸部X-射线20mm•恶性淋巴结：病理学增大且可测量，单个淋巴结CT扫描短径须≥15mm（CT扫描层厚推荐不超过5mm）。基线和随访中，仅测量和随访短径。不可测量病灶所有其他病灶，包括小病灶（最长径＜10mm或者病理淋巴结短径≥10mm至＜15mm）和无法测量的病灶。无法测量的病灶包括：脑膜疾病、腹水、胸膜或者心包积液、炎性乳腺癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部包块，以及囊性病变。关于病灶测量的特殊考虑骨病灶、囊性病灶和先前接受过局部治疗的病灶需要特别注明：骨病灶：骨扫描，PET扫描或者平片不适合于测量骨病灶，但是可用于确认骨病灶的存在或者消失；溶骨性病灶或者混合性溶骨/成骨病灶有确定的软组织成分，且软组织成分符合上述可测量性定义时，如果这些病灶可用断层影像技术如CT或者MRI进行评价，那么这些病灶可以作为可测量病灶；成骨病灶属不可测量病灶。囊性病灶：符合放射影像学单纯囊肿定义标准的病灶，不应因其为定义上的单纯性囊肿，而认为是恶性病灶，既不属于可测量病灶，也不属于不可测量病灶；若为囊性转移病灶，且符合上述可测量性定义的，可以作为是可测量病灶。但如果在同一病人中存在非囊性病灶，应优先选择非囊性病灶作为靶病灶。局部治疗过的病灶：位于曾放疗过或经其他局部区域性治疗的部位的病灶，一般作为不可测量病灶，除非该病灶出现明确进展。研究方案应详细描述这些病灶属于可测量病灶的条件。目标病灶选取5个可测量病灶，每个器官最多入选2个作为目标病灶，并且将目标病灶的长径相加，得到一个长径和（LD），再与≥15mm的淋巴结短径相加，得到长径总和（sumofthelongestdiameters，SLD）。测量方法对病灶基线评估和后续测量应采用同样的技术和方法。临床病灶：尽可能选用影像学评价。胸部X片：当肿瘤进展作为重要研究终点时，应优先使用胸部CT，CT、MRI：CT是目前用于疗效评价最好的可用可重复的方法。本指导原则对可测量性的定义建立在CT扫描层厚≤5mm的基础上。如果CT层厚大于5mm，可测量病灶最小应为层厚的2倍。MRI在部分情况下也可接受（如全身扫描）。超声：超声不应作为一种测量方法用于测量病灶大小。如果考虑到CT的放射线暴露，可以使用MRI代替。内窥镜，腹腔镜检查：不建议使用这些技术用于肿瘤客观评价，但这种方法在取得的活检标本时可以用于确认CR，也可在研究终点为CR后复发或手术切除的试验中，用于确认复发。肿瘤标志物：肿瘤标志物不能单独用来评价肿瘤客观缓解。细胞学/组织学技术：在方案规定的特定情况下，这些技术可用于鉴定PR和CR(如生殖细胞肿瘤的病灶中常存在残留的良性肿瘤组织)。当渗出可能是某种疗法潜在的副反应（如使用紫杉烷化合物或血管生成抑制剂的治疗），且可测量肿瘤符合缓解或疾病稳定标准时，在治疗过程中肿瘤相关的渗出出现或加重，可通过细胞学技术来确诊，以区分缓解（或疾病稳定）和疾病进展。疗效评价标准一、靶病灶评价：•完全缓解(CRcompleteremission)：所有靶病灶消失。•部分缓解(PRpartialremission)：所有靶病灶最大直径的总和至少减少30％，参照基线最大直径的总和。•疾病稳定(SDstabledisease)：既没有缩小到PR水平，也没有增大到PD水平，参照治疗开始时最大直径和的最小值。•疾病进展(PDprogressivedisease)：靶病灶最大直径的总和至少增大20％，参照治疗开始时或一个或多个新病灶出现时最大直径总和的最小值。疗效评价标准二、非靶病灶评价：•完全缓解(CR)：所有非靶病灶消失和肿瘤标记物正常。•不完全缓解／稳定(ICR／SD)：一个或多个非靶病灶和主要的肿瘤标记物高于常水平。•疾病进展(PD)：出现一个或多个新病灶和/或现有非靶病灶有明确进展。三、最佳总疗效评价：最佳总疗效是指从治疗开始到疾病进展或复发时的最好疗效(PD参照治疗开始后记录的最小病灶)。表1时间点反应：有靶病灶的受试者（包括或者不包括非靶病灶）目标病灶非目标病灶新病灶总缓解CRCR非CRCR非CR/非PD非PRCR不能评估非PRPR非进展或者不能完全评估非PRSD非进展或者不能完全评估非SD不能完全评估非进展非NEPD任何情况是或否PD任何情况PD是或否PD任何情况任何情况是PDCR=完全缓解PR=部分缓解SD=疾病稳定PD=疾进展NE=不能评估非目标病灶新病灶总缓解CR非CR非CR或者非PD非非CR或非PD不能完全评估非不能评估不能明确的PD是或否PD任何情况是PD表2时间点反应-仅有非目标病灶的受试者注解：对于非目标病灶，“非CR/非PD”是指优于SD的疗效。由于SD越来越多作为评价疗效的终点指标，因而制定非CR/非PD的疗效，以针对未规定无病灶可测量的情况。对于不明确的进展发现（如非常小的不确定的新病灶；原有病灶的囊性变或坏死病变）治疗可以持续到下一次评估。如果在下一次评估中，证实了疾病进展，进展日期应该是先前出现疑似进展的日期。最佳总疗效评价第一个时间点总缓解随后时间点总缓解最佳总缓解CRCRCRCRPRSD，PD或PRaCRSD如果SD持续足够时间则为SD，否则应为PDCRPD如果SD持续足够时间则为SD，否则应为PDCRNE如果SD持续足够时间则为SD，否则应为NEPRCRPRPRPRPRPRSDSDPRPD如果SD持续足够时间则为SD，否则应为PDPRNE如果SD持续足够时间则为SD，否则应为NENENENE表3CR和PR疗效需要确认的最佳总缓解目标病灶评价标准非目标病灶评价标准生物治疗疗效评价•生物治疗药物和细胞毒药物有不同的特点，很难在较短的试验周期内客观评价其疗效，也不宜用肿瘤大小变化作为决定能否进入Ⅲ期临床的标准，而用存活时间和病情稳定时间作为评价其疗效的指标可能更合理。化疗和生物治疗疗效比较化疗生物治疗•剂量最大耐受剂量生物有效剂量•疗效标准根据肿瘤体积的变化通过生物学测定•治疗目标消灭或缩小肿瘤生长抑制•显效时间一般较快出现较晚•缓解期一般