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胎盘早剥花花2017-10-261学习目标•1、熟悉胎盘早剥的概念、病因、分类、临床表现和预防。•2、掌握胎盘早期剥离的护理诊断和护理措施。2妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。概念3（1）血管病变重度子痫前期，高血压，肾病等→底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化→远端Cap缺血坏死→底蜕膜出血→胎盘血肿→附着处剥离病因4(2)机械因素外伤外倒转术操作过急羊膜腔穿刺5（３）脐带过短或脐带绕颈•胎儿下降时，牵拉脐带引起胎盘早剥6双胎妊娠时第一胎娩出过快;羊水过多，破膜短时间内大量流出→宫腔内压力骤然减少→子宫突然收缩→早剥发生（４）子宫体积骤然缩小7长期仰卧→妊娠子宫压迫下腔静脉→回心血量减少→子宫静脉淤血、压力增高→蜕膜静脉床淤血→破裂出血(５)子宫静脉压突然升高8（６）全身性疾病血液凝固功能异常，叶酸或者维生素缺乏等加重患者的出血倾向。9底蜕膜出血→胎盘后血肿→从附着处剥离。病理改变10胎盘早剥的类型1)显性剥离（外出血）胎盘后血肿冲开胎盘边缘→血液沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。112)隐性剥离（内出血）胎盘边缘附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口处→血液积聚于胎盘和子宫壁之间不能流出→可使宫底愈来愈高。12当出血达到一定程度则可冲开胎盘边缘向外流出3)混合出血型131)子宫胎盘卒中胎盘早剥发生内出血血液侵入肌层肌纤维分离、断裂、变性当血液侵入子宫浆膜层，子宫表面呈紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着处导致子宫收缩力减弱。病理生理142)凝血功能障碍剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶（Ⅲ因子）激活凝血系统DIC进一步激活纤溶系统大量FDP产生大量凝血因子被消耗最终导致凝血功能障碍。15典型症状：“妊娠晚期突然发生腹部持续疼痛，伴阴道出血”。临床表现1617B超：胎盘与宫壁间液性暗区，胎盘增厚，绒毛板向羊膜凸出，胎儿存活情况。辅助检查18血常规、尿常规、肾功、血生化、DIC筛选实验（Plt，凝血酶原时间，纤维蛋白原测定）实验室检查19前置胎盘先兆子宫破裂宫颈病变鉴别诊断201)DIC及凝血功能障碍:皮下和粘膜出血,咯血,呕血,血尿。2)产后出血。3)急性肾功能衰竭4)羊水栓塞并发症21纠正休克，防止DIC，及时终止妊娠，防止并发症发生。处理原则：221.抗休克：补充血容量，尽量输鲜血,补充凝血因子.2.及时终止妊娠：阴道分娩或者剖宫产根据具体情况决定。治疗23指征：轻型(I度)早剥，短时间内可结束分娩者1)人工破膜，腹带包裹腹部2)缩宫素静滴3)胎儿电子监护4)胎儿娩出后，立即剥离胎盘阴道分娩24指征：重型早剥;胎儿宫内窘迫;轻型试产无进展产妇病情加重者剖宫产251)加强宫缩，按摩子宫.2)子宫胎盘卒中的处理（热敷、按摩子宫、子宫动脉上行支结扎浆肌层“8”字缝合）3)子宫动脉结扎.4)次全子宫切除术.3、防止产后出血261)补充血容量和凝血因子，及时、足量输入新鲜血、新鲜冰冻血浆2)纤维蛋白原的应用:3-6g3)肝素的应用：高凝状态下尽早使用4）抗纤溶药物的应用：纤溶阶段时4.凝血功能障碍的处理：271)注意尿量,2)补充血容量（尿量30ml/h）3)20%甘露醇或速尿（尿量17ml/h）4)血液透析（尿毒症）5.预防肾功能衰竭：28护理诊断•潜在并发症：出血、凝血功能障碍、肾衰竭。•有受伤的危险（胎儿）：与大出血有关。•躯体移动障碍：与需绝对卧床休息有关。•恐惧：与大出血、担心胎儿及自身安危有关。29护理措施•1、绝对卧床休息，建议左侧卧位。护士为病人提供一切生活护理。定时间断吸氧。加强会阴护理•2、允许孕产妇及家属表达心理感受，并给予心理方面的支持。30•3、病情观察–严密监测生命体征，并及时记录。–观察阴道流血量、腹痛情况及伴随症状。–监测胎心、胎动情况，观察产程进展。–疑有胎盘早剥或破膜后见血性羊水，应密切观察胎心、胎动情况，观察宫底高度，密切注意生命体征。–在积极抗休克治疗同时，配合作好必要的辅助检查31•4、一经确诊为胎盘早剥，立即配合作好阴道分娩或即刻手术的准备工作，积极准备新生儿抢救器材。•5、确诊胎盘早剥后，应密切观察凝血功能，以防DIC的发生。及时纠正凝血功能障碍。•6、重症胎盘早剥应观察尿量，防止肾功能衰竭。32•七、分娩过程中及胎盘娩出后应立即肌注宫缩剂，加强宫缩防止产后出血•八、健康教育，指导出院后注意休息，加强营养，纠正贫血，增加抵抗力。33提问•１、胎盘早剥的概念？•２、胎盘早剥的分类？3435