【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】【护理评价】肠梗阻病人的护理护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)心理——社会状况(四)辅助检查(五)治疗要点及反应护理评估(一)健康史注意询问有无腹部手术或外伤史,有无腹外疝、腹腔炎症及肿瘤病史,有无习惯性便秘,既往腹痛史及本次发病的诱因等。(二)身体状况1.症状2.体征3.肠梗阻性质的评估护理评估1.症状(1)疼痛(2)呕吐(3)腹胀(4)肛门排气、排便停止护理评估(1)疼痛单纯性机械性肠梗阻由于梗阻部位以上肠蠕动增强,病人表现为阵发性腹部绞痛;如为绞窄性肠梗阻,腹痛间歇期缩短,呈持续性剧烈腹痛;麻痹性肠梗阻腹痛特点为全腹持续性胀痛;肠扭转所致闭袢性肠梗阻多为突发性持续性腹部绞痛伴阵发性加剧。护理评估(2)呕吐与肠梗阻的部位、类型有关。高位肠梗阻呕吐出现早而频繁,呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁;低位肠梗阻呕吐出现迟而少,呕吐物为带臭味粪样物;绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体;麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性。护理评估(3)腹胀腹胀出现在梗阻发生一段时间之后,其程度与梗阻部位有关,高位梗阻腹胀轻,低位梗阻腹胀明显。麻痹性肠梗阻表现为显著的均匀性腹胀。护理评估(4)肛门排气、排便停止完全性肠梗阻发生之后出现不排气、排便。但在完全梗阻早期,尤其是高位梗阻,可因梗阻部位以下肠内有粪便和气体残存,仍可自行或灌肠后排出,不能因此而否认梗阻的存在。某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成可排出血性粘液样便。护理评估(5)心理——社会状况评估病人的心理情况,有无接受手术治疗的心理准备;有无过度焦虑或恐惧;是否了解围手术期的相关知识。了解病人的家庭、社会支持情况,包括家属对肠梗阻相关知识的掌握程度,对病人经济和心理的支持情况等。护理评估(6)辅助检查1.实验室检查2.X线检查护理评估1.实验室检查①血常规:肠梗阻病人出现脱水、血液浓缩时可出现血红蛋白、红细胞比容及尿比重升高。而绞窄性肠梗阻多有白细胞计数及中性粒细胞比例的升高;②血气分析及血生化检查:血气分析、血清电解质、血尿素氮及肌酐检查可出现异常。护理评估2.X线检查肠梗阻发生4~6小时后,腹部立位或侧卧透视或摄片可见多个气液平面及胀气肠袢;空肠梗阻时,空肠粘膜的环状皱壁可显示鱼肋骨刺状改变。护理评估护理诊断及合作性问题1.体液不足2.疼痛3.体温升高4.潜在并发症与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关。与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。与肠腔内细菌繁殖有关。腹腔感染、肠粘连。护理措施(一)非手术疗法的护理(二)手术前护理(三)手术后护理(四)心理护理(五)健康指导护理措施(一)非手术疗法的护理1.一般护理2.病情观察3.治疗配合护理措施1.一般护理(1)体位:取低半卧位,有利于减轻腹部张力,减轻腹胀,改善呼吸和循环功能;休克病人应改成平卧位,并将头偏向一侧,防止误吸而导致窒息或吸入性肺炎。(2)饮食护理:早期多须绝对禁食禁水,梗阻解除后12小时可进少量流质(不含豆浆及牛奶),48小时后试进半流质饮食。护理措施2.病情观察非手术疗法期间应密切观察病人生命征、症状、体征及辅助检查的变化,高度警惕绞窄性肠梗阻的发生。护理措施3.治疗配合(1)胃肠减压(2)解痉止痛(3)记录出入液体的数量和性状(4)液体疗法护理(5)防治感染和中毒护理措施(1)胃肠减压一般采用较短的单腔胃管。低位小肠梗阻,可应用较长的双腔M-A管,其下端带有可注气的薄膜囊,借肠蠕动推动气囊将导管带到梗阻部位。注意固定胃管,保持通畅,持续负压吸引。每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴石蜡油,减少胃管对鼻粘膜的刺激。如从胃管注入豆油等,每次只能注入100ml左右,以免呕吐。护理措施(2)解痉止痛单纯性肠梗阻可肌内注射阿托品以减轻腹痛,禁用吗啡类止痛剂,以免掩盖病情。(3)记录出入液体的数量和性状包括呕吐物、胃肠减压引流物、尿及输入液体。护理措施(4)液体疗法护理急性肠梗阻可出现不同程度的体液失衡,应根据脱水的性质和程度、血清电解质浓度测定和血气分析结果制定补液方案。护理措施(5)防治感染和中毒应用抗生素防治感染和中毒,对单纯性肠梗阻时间较长,特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人应该及早使用。护理措施(二)手术前护理除上述非手术的护理措施外,按腹部手术前准备护理。护理措施(三)手术后护理1.胃肠减压2.饮食调整3.早期活动护理措施1.胃肠减压在肠蠕动恢复前,继续保持有效胃肠减压,注意引流液的颜色和量。护理措施2.饮食调整术后禁饮食,通过静脉输液补充营养。当肛门排气后,即可拔除胃管。拔管当日可每隔1~2小时饮水20~30ml;第2日喝米汤50~80ml,每2小时一次,每日6~7次;第3日改进流食(忌牛奶、豆浆和甜食),每次100~150ml,以藕粉、蛋汤、肉汤为宜,每日6~7次;第4日可增加稀粥;1周后改半流食,如蛋羹、面片(可以喝牛奶),每日5~6餐;2周后可吃软饭,忌生硬、油炸及刺激性食物(酒、辛辣食物),每日5~6餐,直至完全恢复。护理措施3.早期活动术后应鼓励病人早期活动,以利肠功能恢复,防止肠粘连。护理措施(四)心理护理向病人解释该病治疗的方法及意义;介绍围手术期相关知识;消除患者焦虑和恐惧心理,鼓励病人及家属配合治疗。护理措施(五)健康指导1.少食刺激性强的辛辣食物,宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物;反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物,避免暴饮暴食,饭后忌剧烈活动。2.便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅,无效者可适当予以口服缓泻剂,避免用力排便。护理措施(五)健康指导3.加强自我监测,若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适,及时就诊。4.保持心情愉悦,每天进行适量体育锻炼。护理评价病人的体液平衡是否得以维持;疼痛是否缓解;体温是否维持在正常范围内。谢谢