56胸部损伤

胸部损伤陕西中医学院第一临床医学院【研究生入学考试考纲要求】胸部外科疾病的诊断及治疗原则。【执业医师考试考纲要求】1．肋骨骨折：①解剖特点；②多根多段肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理；③肋骨骨折的临床表现；④肋骨骨折的治疗方法。2．损伤性气胸：①闭合性气胸的治疗；②开放性气胸的病理生理；③开放性气胸急救处理；④胸膜腔闭式引流的方法；⑤张力性气胸的临床表现；⑥张力性气胸的急救处理。3．损伤性血胸：①血胸的来源；②损伤性血胸的病理生理；③进行性出血的判定。4．心脏损伤：心包压塞的临床表现和体征。【共同要求】肋骨骨折、气胸的诊断及治疗。第一节概论Generaldiscussion胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参与呼吸功能。胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。一、解剖Dissection•胸壁的组成:骨骼和软组织组成胸膜腔Pleuralcavity胸廓上口胸廓下口胸膜腔Pleuralcavity是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙.左,右各一个,纵隔介于其间,互不相通,呈负压.胸膜腔的组成•壁层胸膜：紧贴于胸廓内面和膈肌表面•脏层胸膜：覆盖于肺的表面。胸膜腔负压Intrapleuralpressure•静息状态：-4——-6cmH2O•吸气时：-8——-10cmH2O•呼气时：-3——-5cmH2O负压作用1.保持肺的扩张和通气功能2.促使静脉血回流心脏二、胸部损伤分类当代胸伤伤因特点•特点1：时代性–1949～1966，经济欠发达，和平–1960～1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤–1970～1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少–1983～1990，经济发展/社会活跃，创伤增加–1990～now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境•特点2：社会性–1990~，交通事故、工伤事故、治安事件–构成胸伤原因的85%•特点3：严重性–三高：发病率升高,高能量致伤,多发伤比例高二、胸部损伤分类胸伤范畴•基本范畴–颈根-肋缘之间–两肩关节之内•扩展范畴（多发伤观点）–横膈损伤和胸腹联合伤–头胸合并伤–全身多发伤•除外–胸段脊柱伤–上肢带（肩胛与锁骨）二、胸部损伤分类病例思考•2001-9-14，23:00pm,急诊室电话，胸伤会诊。•26岁藏族男，15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴，被大砍刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg,HR150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。•左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。•撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。二、胸部损伤分类问题•致伤原因？•生命体征是否稳定？–有无威胁生命的问题需紧急处理？•循环还是呼吸问题？–如何急救处理？•胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？–如何梳理思路？组织这些诊断？–从而合理、系统地安排治疗？•涉及到——•治疗结果？二、胸部损伤分类（一）.根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤2.穿透伤（二）.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤2.开放性损伤钝性伤1)病因:A.减速性暴力B.挤压性暴力C.撞击性暴力D.冲击性暴力2)程度:A.肋骨或胸骨骨折B.肺组织钝挫伤ARDS,心力衰竭C.心脏钝挫伤3)特点:多数病人不需要开胸手术治疗穿透伤1）病因:A.火器伤B.锐器伤2）程度:(较重)1)器官组织裂伤2)进行性出血3)特点:1).伤情进展快2).多数需要开胸手术治疗闭合性损伤Closedinjury1)病因：挤压、坠落、撞击、钝器打击等。2)程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤—导致血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等。开放性损伤Openinjury1).病因（Etiologicalfactor）：利器伤,火器伤,严重撞伤等。2).程度Level（均较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重影响呼吸和循环功能。•贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道.•盲管伤Blindtractwound仅有入口而无出口的伤道。•切线伤Tangentialwound：仅伤及胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。贯通伤盲管伤闭合伤-开放伤的特点和区别•开放伤(open)—胸腔借胸壁通向外界–损伤机制清楚、诊断较易–多为组织器官裂伤–损伤面窄，合并伤较少–可无肋骨折–危害因素：裂伤所致出血–伤情进展快（小时）–需手术者相对多–死亡早，失血性休克•闭合伤(closed)—胸腔-外界交通非经胸壁–损伤机制复杂、诊断困难–多为挫伤、挫裂伤–损伤面广，合并伤多见–多有肋骨折–危害因素：钝伤所致水肿–伤情恢复较慢（天）–多不需手术–死亡较晚，循环呼吸衰竭二、胸部损伤分类（三）.按损伤器官分类•胸伤•每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：–骨折(fracture)——左右何肋、单根/多根、单处/多处–挫伤(contusion)—胸壁软组织、肺、心肌挫伤–裂伤(rupture)——皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂–穿孔(perforation/rupture)—室间隔穿孔•从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）–不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤按损伤部位对诊断内容条理化二、胸部损伤分类其他器官心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏损伤支气管断裂或破裂肺脏损伤胸器官伤血胸气胸胸腔损伤胸骨折肋骨折骨性胸廓伤裂伤挫伤软组织损伤胸壁损伤部位分类小量中量大量；单纯性/进行性闭合性、开放性、张力性•原因分类•伤道分类•部位分类主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等……病理学病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变器官病理1：胸壁伤•胸壁软组织伤：–挫伤–挫裂伤•骨性胸廓损伤–肋骨折：•单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)•双侧和双测多发性–胸骨折：•血胸–定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）–计量：~400cc~1500cc~–时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化)•血气胸：=血胸+气胸器官病理2：胸膜腔损伤上野肋膈角-膈顶肺门平面壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜•气胸–定义：气体漏入密闭胸膜腔•脏层-壁层胸膜分离•负压减少/消除/逆转–计量：~30%~60%~–分类：单纯-开放-张力器官病理3：胸内脏器伤•肺损伤•肺挫裂伤(肺实质）照片图•支气管裂伤（肺间质）示意图•心脏损伤-挫/裂伤（昔称血心包）–心外壁损伤（心脏破裂）•分期（时间进程）：–亚临床期(subclinical)–临床期（分型）–濒死期–心内结构损伤•乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔器官病理4：胸伤合并多发伤•膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）•膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中•胸腹多发伤/胸腹联合伤—定义问题、出血问题•头胸多发伤——呼吸困难问题•胸伤伴长骨折——早期接骨避免肺脂肪栓•附注：概念纠正：多发伤与复合伤•多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤•复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤概念，区别多发伤vs复合伤暴力高温振动暴力多发伤复合伤病理生理变化•基本改变–胸壁软化–负压变化（单/双侧）•原因:胸壁软化/开放–胸腔气液•表现:负压减低(负压)–负压消失(零压)–负压逆转(正压)–肺部变化–心脏变化•病生要点1.胸壁浮动2.肺部压缩3.纵隔扑动4.残气对流5.静脉回流–心包填塞（阻流）–创伤性窒息（逆流）6.创伤湿肺7.心包填塞临床表现症状：1、胸痛：主要症状。位于受伤处，并有压痛，尤以肋骨骨折者为甚；2、呼吸困难：疼痛→胸廓活动受限→呼吸浅快→气促→端坐呼吸→紫绀→烦躁不安；3、休克：胸腔内大出血、大量气胸（张力性气胸！！！）、心包填塞。体征：按损伤性质、轻重有所不同，可出现胸廓畸形、反常呼吸、皮下气肿、局部压痛、骨擦音；肺压缩和气管、心脏移位征象；胸部叩诊鼓音（气胸）、浊音（血胸）；听诊呼吸音可减低/消失/闻及痰鸣音、啰音。诊断方法1•外伤史症状体征诊断性胸穿(+辅检?)•症状体征：–胸痛（100%）–多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向–呼吸困难，咯血–压痛。挤压征、骨擦感–伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区–皮下气肿。早期部位–胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks’三联征诊断方法2•辅助检查–CXR•目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影•局限性：体位和盲区、off-supervision–Ultrasound•用于心包-心脏伤、胸液•早期价值不大、off-supervision–DiagnosticPuncture（重点）•迅速准确、经济可反复•不搬动、under-supervision诊断方法3•特殊的针对性检查–超声TTE/TEE：血胸、心血管损伤–肌钙蛋白cTnI/T：心肌挫伤–血管影像DSA/CTA/MRA：损伤性主动脉瘤–支气管碘油/内镜：支气管断裂•检查禁忌–早期伤员，尽量不要外送检查–不稳定者，绝对避免外送检查胸伤急救1.有无威胁生命的问题存在？如有——•抢救程序ABC•心肺复苏CPR&急诊室剖胸术2.有无病情不稳定，诊察思路（流程图）3.救治初定、后续处理（穿刺引流手术）急救程序(A-B-C-)•A-airway,开通呼吸道–清理气道–气管插管•B-breath,恢复胸壁完整性和/呼吸动作–关闭伤口，将开放伤变为闭合伤–紧急减压、内外固定–人工呼吸•C-circulation,维持循环–心脏复苏（必要时ERT）–补充容量，抗休克心肺复苏技术要点•胸外复苏–头部过伸，开口捏鼻–口对口人工呼吸–胸外心脏按摩（图）•开胸复苏/ERT–胸内心脏按摩–气管插管内通气•疗效判定胸部损伤的紧急处理1.院前急救处理2.院内急诊处理1.院前急救处理1)维持呼吸道的通畅、吸氧;2)控制出血,补充血容量,抗休克;3)镇痛,固定长骨骨折,保护脊柱，迅速转运;4)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理(张力性气胸：胸穿、闭式引流；开放性气胸：包扎封闭伤口；连枷胸呼吸困难：辅助呼吸)2.院内急诊处理急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸完成体检辅助检查CVP对扩容反应不佳CVP颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量300ml/h胸部损伤的急诊室处理开胸手术胸部损伤开胸探查指征ExploratoryThoracotomy1)胸腔内进行性出血;2)心脏大血管损伤;3)经胸腔引流后，持续大量漏气，提示严重肺裂伤或气管,支气管断裂;4)食管破裂;5)膈肌损伤;6)胸壁大块缺损;7)胸内存留较大异物。急诊室剖胸术(emergencyroomthoracotomy,ERT)•指征–胸心刀伤濒死/胸伤失血休克(sBP80mmHg)、心包填塞•要点–气管插管和消毒切开同时进行•切口选择–左四肋隙，前外侧切口•主要任务–解除填塞、心肺复苏–控制出血、回收补充治疗措施（进一步专科治疗）•前述的急救为暂时保存生命赢得时间•下一步，关键治疗包括：•胸穿（展开、跳过）•引流（展开、跳过）•手术（展开、跳过）1.胸穿(thoracicpuncture)•（1）指征–诊穿（疑有气液）–治疗（较多气液、急性脓胸1000ml/d）•（2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙•（3）步骤：•常规消毒铺巾，局麻，肋隙中间穿刺•（4）注意事项：•①胸膜反应、②肺损伤、③术后观察2.胸腔引流(thoracicwater-sealeddrainage)•（1）指征：–气液量多、胸穿无效、需持续排除–脓胸(1000