冷凝水的管理

LOGO呼吸机冷凝水的管理孙晓林主要内容一：冷凝水的产生和形成一：冷凝水的产生和形成一：冷凝水的产生和形成冷凝水的产生和形成冷凝水对患者的危害湿化罐和湿化液的管理实例讲解7冷凝水的产生和形成人工气道与湿化器之间是靠管路相连，电极局部水温达到50～70℃，才能保证进入人体呼吸道的气体达到32～35℃，所以管路内的气体和管路外的空气形成了温度差致使一部分加温后的气体冷凝成积水。温度差是冷凝水产生的前提机械通气时，肺泡内气体温度为37°C，饱和水蒸气压为47mmHg(1mmHg=0.1333kPa)呼出至体外降低到20°C左右(饱和水蒸气压为20mmHg)，多余的水分将凝集在呼吸机管路中形成冷凝水冷凝水的影响因素冷凝水形成的速率与吸气时气体温度和周围环境温度差值相关，可达20-40ml/h。加温器的温度与室内的温度差越大，水分析出越多，冷凝水产生越多呼吸机管路越长，从加温器到患者气道经过的路径相对越长，温度下降越多，冷凝水产生越多持续气道正压通气可使呼吸机管路中凝聚液少且细菌污染减少，呼吸机管路选择长度为150～170cm为宜机械通气管路中冷凝水的管理中华护理杂志2010年6月第45卷第6期蔡卫新冷凝水对患者的危害•因痰液刺激、冷凝水逆流引起患者呛咳反射•使管路内径缩小，从而使气道阻力增加。管径缩小1倍，阻力将增加16倍•呼吸机排气管道冷凝水内高浓度的致病菌不能被患者正在应用的抗生素杀灭•凝集水中细菌浓度高，体位改变时含菌水有可能直接流入下呼吸道，呼吸机相关性肺炎的感染源细菌生存的场所污染呼吸机管路增加气道阻力集水杯的管理。•集水罐位置处于管路位置最低点，要求低于湿化器和患者气道口水平，故应注意调节呼吸机管路并使接水瓶处于垂直状态1•非集水水杯部位的管道不产生U型弯曲，集水杯处于最低位置，发挥承接冷凝水的作用2冷凝水的管理1：及时倾倒•管路与集水杯内的冷凝水及时清除，严防机械通气双路中冷凝水的吸入，并使用有盖的塑料桶收集冷凝水，冷凝水倾倒后及时盖好盖子，防止细菌随冷凝水的挥发对病室空气造成污染。2：防止返流•尽量减少管道的移动,以防止污染的冷凝水返流至患者的肺部冷凝水的收集和无害化处理取现配制消毒液方法，配制含有效氯为2000mg的消毒液，置于有盖的塑料桶内，将冷凝水倒入桶内，并盖好盖子如24h内冷凝水未达到1000ml，也应重新配制更换消毒液，以保证消毒液的有效浓度当倒入的冷凝水达到1000ml时，混合液的有效氯含量为0.2%，将收集冷凝水的塑料桶及时倾倒，并重新配制消毒液湿化?机械通气患者由于人工气道的建立，使上呼吸道丧失加温、加湿和细菌过滤的功能，如果人工气道湿化不足，将使气管和支气管纤毛功能受损，容易造成气道脱水，形成痰痂，引起气道堵塞；同时可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺部顺应性下降，从而引起或加重肺不张或肺部感染等并发症正常情况下，上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，以维持气道黏膜与纤毛系统正常的生理功能和防御机能气道湿化的效果直接影响人工气道的护理质量痰液黏稠度的判别标准一度•Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留二度•Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接三度•Ⅲ度（重度黏稠）：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液，且不易用水冲净•长期使用呼吸机的患者湿化器每周消毒1次.病人转出或停机后行终末消毒•呼吸机湿化罐用完后应先清洗在进行高压灭菌消毒，耐药菌的患者先消毒再清洗后进行高压消毒•在威尔士亲王医院成人重症监护病房(ICU)内多年实践发现,维持气道在37e及饱和湿度,可以减少黏稠痰液的形成,从而预防人工气道的堵塞以及部分堵塞所造成的气道阻力增高在离断管道、变换患者体位时勿使冷凝水倒流入湿化器内湿化液的选择灭菌注射用水稀释粘痰的作用强,对痰液粘稠的患者能及时的排出痰液生理盐水不能和分泌物混合,生理盐水对稀释分泌物是无效的,同时生理盐水是含盐成分,容易结晶,形成沉淀,对清洗湿化罐有一定的困难,同时引起患者强烈的咳嗽,使痰液易进入肺部,造成肺部感染中国实用护理杂志显示药物在湿化罐中溶解于蒸馏水中,容易发生不良反应,造成不良后果湿化液的温度℃的吸气端温度对增加吸入气体的湿度，痰液明显稀释，减少肺部痰液的聚集和干结，能顺利通过吸痰管吸出体外，降低痰液的黏稠度等方面起到积极的作用气道温度为32℃时，每天吸入灭菌注射用水量约350ml；气道温度为34℃时，每天吸入灭菌注射用水量约为400ml；吸气端气道温度为36℃时，每天吸入蒸馏水量约450ml根据湿化器说明书，一般呼吸机吸气端温度较湿化器设定温度低2℃湿化液的注水方法•在临使用呼吸机前加入湿化液，可使用一次性输液器滴入湿化器内，严格按照湿化器水位线加水，水位不可过低，过低可使气道湿化不足，水位过高可使冷凝水产生增多1•开始上机初期可根据呼吸机湿花罐上水位线来调节滴注速度，之后一般30~40ml/h（经解放军总医院第一附属医院呼吸科韩红芳研究）2呼吸机相关性肺炎呼吸机相关肺炎的定义呼吸机相关肺炎的诊断标准呼吸机相关肺炎的影响因素呼吸机相关肺炎的预防措施呼吸机相关性肺炎定义呼吸机相关肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）指建立人工气道（气管插管或切开）的同时接受机械通气48h后发生的肺炎包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。临床诊断病原学诊断VAP诊断??临床诊断X线胸片发热VAP白细胞升高临床肺部感染评分浓痰临床肺部感染评分CPISCPIS分值012气管分泌物少多多且脓性胸片无浸润散在片状体温36.5~38.4℃38.5~38.9℃≥39℃或≤36℃外周血白细胞4~11×109/L4或11×109/L4×109/L或11×109/L且杆状核50%氧合指数(PaO2/FiO2)240或ARDS≤240且无ARDS气道吸引物培养无或1种1种1种且革兰染色发现相同细菌呼吸机相关肺炎的影响因素人工气道的建立误吸体位侵袭性操作的作用影响因素年龄药物的应用呼吸环路内冷凝液的因素医务人员因素呼吸机相关肺炎的预防措施ＶＡＰ是机械通气过程中常见而严重的并发症之一，发病率为18％～6％，死亡率为3０％～５０％，患者一旦发生ＶＡＰ，则造成脱机困难，住院时间延长，住院费用增加，甚至危及生命。因此，预防与控制ＶＡＰ尤为重要。:1851AACNVAPPracticeAlertLOGO肠内营养有效的肠内营养能改善营养摄取，增强机体免疫功能，从而降低患者感染性并发症的发生，是预防VAP的重要因素。凡胃肠道功能存在的患者，应优先考虑给予肠内营养。护理措施LOGO胃内容物的反流和误吸机械通气患者9%--70%误吸性肺炎留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道VAP发生的相关因素误吸呼吸设备更换的频率①湿化液②24小更换呼吸机管路湿化罐7天更换及时倾倒冷凝水CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003不同患者使用要经过严格的消毒灭菌管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向湿化罐及患者气道。LOGO注意事项：(1)口腔护理前，气囊一定充满气体，以防口水顺气管插管流人下呼吸道造成肺部感染。(2)至少两名护士同时完成，切记一名护士一定要固定好气管插管。(3)固定插管前，检查气管插管距门齿刻度是否准确。护理措施加强口腔护理适时吸痰气道阻力脉氧肺部听诊痰少者先吸口鼻痰多患者由浅入深动作轻柔反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会持续的声门下分泌物吸引应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003Kollefetal,Chest1999;116;1339AACNVAPPracticeAlert研究证实持续声门下吸引有效预防和控制ＶＡＰ的发生。通过选用带ＳＳＤ装置的气管插管／切开导管，持续或间断吸引的方法吸引出“黏液糊”，从而减少漏吸和误吸。ＳＳＤ能有效降低ＶＡＰ的发生率，尤其是是早发型ＶＡＰ。气道湿化：使用的人工鼻新型高效医用雾化器行气道湿化2：根据医嘱使用湿化液气道内滴入，采用密闭式吸痰管吸痰,使用3：加强气道的温化,，在呼吸机上使用加热导线型湿化，,保持吸入管道气体的温度在35~37D气囊压力患者的气管插管气囊上方可能积聚痰液及细菌，若气管插管的气囊压力不足，积聚在气囊上方（即声门下）的痰液及细菌便会在柔软的气囊旁，经气管滑下至肺部，增加发生ＶＡＰ的风险。气囊压力应保持在２５～３０ｃｍＨ２Ｏ，以预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道病房管理•感染与非感染患者分开,特殊感染患者单独安置,预防交叉感染1•严格探视制度,家属进入时应更换清洁的隔离衣,戴好帽子、口罩、鞋套2•病房定时开窗通风,每日紫外线消毒。桌面、床头等用含氯消毒剂500mg/L擦拭,1次/d,地面每日用含氯消毒剂500mg/L拖擦3次,并保持干爽,将空气中的细菌菌落数控制在200cfu/m3以下室内禁止养花，以防真菌感染。3：要保证呼吸机管路的正确安装，呼吸机回路保持通畅、密闭性。2：呼吸机管路放置低于人工气道开口平面和湿化罐，避免管路内积水反流入患者气道和湿化