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12020/2/5WH0肺癌组织学分类及进展兰州大学病理学研究所张煦LanzhouUnversity22020/2/5引言免疫组化，电镜，分子生物学等促进肺癌分类演变(WHO1981-1999-2004)。肺癌仍是最常见恶性肿瘤；肺恶性肿瘤99％。趋势：腺癌鳞癌。鳞癌（44/25％），腺癌（28/42％），小细胞癌20％，大细胞/未分化癌9%。临床治疗及影像诊断技术的进步对病理诊断已产生很大影响。32020/2/5鳞状细胞癌小细胞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌肉瘤样癌类癌瘤唾液腺癌侵袭前病变恶性上皮性肿瘤42020/2/5鳞状细胞癌(Squamouscellcarcinoma)乳头状(Papillary)透明细胞(Clearcell)小细胞(Smallcell)基底样(Basaloid)52020/2/5小细胞癌(Smallcellcarcinoma)复合性小细胞癌(Combinedsmallcellcarcinoma)62020/2/5小细胞癌(SmallCellCarcinoma)：肺中央（肺门及其周围）或周围;小细胞，坏死，挤压;活检时易挤压，易漏诊，误诊！含其他成份(复合型)；2/3病例NE颗粒(EM);NE标志(CgA,Syn,Leu-7)1/4病例表达;高度恶性（发现时常常广泛播散）；局限性VS广泛性；不采用TNM72020/2/5腺癌(Adenocarcinoma)腺癌,混合亚型（Adenocarcinoma,mixedsubtype）腺泡性腺癌(Acinaradenocarcinoma)乳头状腺癌(Papillaryadenocarcinoma)细支气管肺泡癌(Bronchioloalveolarcarcinoma)非粘液性(Non-mucinous)粘液性(Mucinous)混合性粘液性及非粘液性或未定性(Mixed)82020/2/5实性腺癌伴粘液分泌(Solidadenocarcinomawithmucin)胎儿型腺癌（Fetaladenocarcinoma）粘液性(胶样)腺癌[Mucinous(“colloid”)adenocarcinoma]粘液性囊腺癌(Mucinouscystadenocarcinoma)印戒细胞腺癌(Signetringadenocarcinoma)透明细胞腺癌(Clearcelladenocarcinoma)92020/2/5大体生长方式：–周围型伴结缔组织增生胸膜收缩；–中央型；–弥漫型肺炎样实变；–弥漫性胸膜增厚（假间皮瘤样癌）；–疤痕癌102020/2/5细支气管肺泡细胞癌的诊断沿肺泡壁生长，无间质及血管或胸膜浸润;–非黏液型：Clara细胞间或Ⅱ型肺泡上皮组成；–黏液型：高柱状粘液细胞组成；–混合型单发或多发（肺炎？）可局限性切除的BAC的5年生存率可达100%。结合CT和完整肿瘤组织学检查等，BAC可作限制性切除手术(如楔形切除)。112020/2/5细支气管肺泡细胞癌的诊断严格标准诊断下，细支气管肺泡细胞癌其实十分罕见！活检无法诊断细支气管肺泡细胞癌！早期腺癌及许多类型腺癌具有类似生长方式；许多转移癌（胃肠道，胰腺，乳腺……)具有类似生长方式；诊断标准不严格（尤其在国内），诊断混乱！122020/2/5大细胞癌(Largecellcarcinoma)大细胞神经内分泌癌(Largecellneuroendocrinecarcinoma)复合性大细胞神经内分泌癌(CombinedLargecellneuroendocrinecarcinoma)基底样癌(Basaloidcarcinoma)淋巴上皮瘤样癌(Lymphoepithelioma-likecarcinoma)透明细胞癌(Clearcellcarcinoma)大细胞癌伴横纹肌样表型132020/2/5腺鳞癌(Adenosquamouscarcinoma)142020/2/5肉瘤样癌（Sarcomatoidcarcinoma）多形性癌(Pleomorphiccarcinoma)梭形细胞癌(Spindlecellcarcinoma)巨细胞癌(Giantcellcarcinoma)癌肉瘤(Carcinosarcoma)肺母细胞瘤(Pulmonaryblastoma)152020/2/5肉瘤样癌VS梭形间叶肿瘤孤立性纤维性肿瘤血管外皮细胞瘤炎性肌纤维母细胞肿瘤胸膜肺母细胞瘤滑膜肉瘤平滑肌肉瘤MFH162020/2/5炎性肌纤维母细胞肿瘤(“炎性假瘤”)儿童及青年常见;多为单发，界清；梭形细胞/淋巴浆细胞/组织细胞多数病例切除后预后好，偶复发（不完全切除）。少数（5％）肺外侵袭，转移成年患者要排除多形性癌！172020/2/5类癌瘤(Carcinoidtumour)典型类癌(typicalarcinoid)不典型类癌(Atypicalcarcinoid)182020/2/5肺神经内分泌癌的病理诊断典型类癌与不典型类癌：–类癌形态结构–分裂相多(2-10/10HPF)–或坏死典型类癌5年/10年生存率（90～98％/82～95％）不典型类癌（61～73％/35～59％）192020/2/5肺神经内分泌癌的病理诊断Ⅰ.具有NE形态的肿瘤：–典型类癌；非典型类癌；大细胞NE癌；小细胞癌。Ⅱ.非小细胞癌，伴NE分化。Ⅲ.其他具有NE特点的肿瘤：–肺母细胞瘤；PNET；促纤维增生性小圆细胞肿瘤；伴横纹肌样表型的癌；副节瘤202020/2/5212020/2/5唾液腺肿瘤(Salivaryglandtumours)粘液表皮样癌(Mucoepidermoidcarcinoma)腺样囊性癌(Adenoidcysticcarcinoma)上皮-肌上皮癌（Epithelial-myoepithelialcarcinoma）222020/2/5侵袭前病变(Preinvasivelesions)原位鳞癌(Squmouscarcinomainsitu)不典型腺瘤性增生(Atypicaladenomatoushyperplasia)弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生(Diffuseidiopathicpulmonaryneuroendocrinecellhyperplasia)232020/2/5侵袭前病变连续性分子变化242020/2/5252020/2/5细支气管肺泡癌（BAC)含BAC的混合型腺癌腺泡型乳头型实性伴黏液分泌型混合型早期肺腺癌的预后研究结果低级别浸润（1级、2级）高级别浸润（3级）预后好预后好预后差AAH肿块局部切除或肺叶锲形切除术后随访无需放化疗肺叶或全肺切除术后放化疗肺腺癌262020/2/5鳞状细胞癌小细胞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌肉瘤样癌类癌瘤唾液腺癌侵袭前病变恶性上皮性肿瘤272020/2/5早期肺癌：癌块直径2cm并局限于肺内的管内型或浸润管壁及其周围的肺癌。隐性肺癌：临床及X线检查阴性，痰细胞学检查癌细胞阳性。手术切除标本病理证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移。282020/2/5组织发生：绝大多数：起源于支气管粘膜上皮，少数：起源于支气管腺体、肺泡上皮鳞癌：较大支气管粘膜上皮，鳞状上皮化生，非典型增生，原位癌，浸润癌。腺癌：支气管腺体细支气管肺泡癌：细支气管粘膜上皮Ⅱ型肺泡上皮和Clara细胞小细胞癌：支气管粘膜和腺体Kultschitzky细胞292020/2/5肺转移性肿瘤的鉴别诊断转移癌：最常见,多发,双侧vs孤立(9%)；血管周围/支气管周围淋巴结；常见来源依次：–乳腺，结肠，胃，胰腺，肾，恶黑，前列腺，肝，甲状腺……。转移VS原发癌（原发癌中3～7％证实为转移癌）；原发灶难确定:–全面详细的临床检查，病史–免疫组织化学鉴别诊断很有价值！良性转移性肿瘤：平滑肌瘤，胸腺瘤；多形性腺瘤，脑膜瘤，软骨母细胞瘤，GCT等302020/2/5肺转移性肿瘤的鉴别诊断肺腺癌（75%-100）TTF-1阳性表达，小细胞癌（90%），硬化性血管瘤（100％），未分化大细胞癌（20％），类癌（30％），鳞状细胞癌（0-10％）。非肺小细胞癌TTF-1也常常阳性表达。少数肺外腺癌，恶黑，肾母，子宫内膜腺癌等也可阳性表达。312020/2/5DiagnosisClinicalfeaturesMorphologyImmunologicandbiologicmarkers临床特点形态学免疫和生物信息病理诊断=金标准？病理诊断←临床＋病理!