3-提高手术室内Time-out执行规范率

手术安全管理--提高Time-out执行率手术室质量办公室TankertankerDesignTankertankerDesign项目背景Time-out执行率所有进行的手术或侵入性操作均需进行Time-out，且程序规范手术室内Time-out执行率=手术室内执行Time-out程序规范的手术例数手术例数*100%TankertankerDesignTankertankerDesign项目背景（2013年3月）手术室内Time-out执行规范率：85.67%导致不良事件：•重：危及生命、永久性主要功能障碍（警戒事件）•轻：延长住院时间，明显增加住院费用TankertankerDesignTankertankerDesign项目背景重点：•正确的患者•正确的操作•正确的部位TankertankerDesignTankertankerDesign改进P-制定计划D-执行计划C-数据监测A-总结改进PDCATankertankerDesignTankertankerDesign制定计划项目选择•国际患者安全目标之一（IPSG4）•2013年3月份：85.67%•深圳市同级医院内部数据对比：优势不明显TankertankerDesignTankertankerDesign制定计划蛇口人民医院福田区A医院罗湖区B医院系列185.67%82.55%81.72%50.00%55.00%60.00%65.00%70.00%75.00%80.00%85.00%90.00%%2013年3月份深圳市同级医院数据对比TankertankerDesignTankertankerDesign制定计划改进计划•2013.4.1-4.10分析数据找出原因、制定改进计划•2013.4.11-5.31实施改进措施、收集资料•2013.6分析资料评价改进措施、标准化流程TankertankerDesignTankertankerDesign制定计划序号事项责任人时间4.1-4.104.11-5.316.1-6.206.21-6.301P-计划阶段曾广莹√2D-落实阶段曾广莹√3C-查检（效果评价）曾广莹√4A-标准化/处理阶段曾广莹√TankertankerDesignTankertankerDesign制定计划成立科室质量改进小组组长：曾广莹（质控科）手术室医师：李华手术室护士：邹祝平护理部：张妍泌尿外科：李坚伟普外科：李鸽姿产科：田雪辉协调员：杜围（质控科）TankertankerDesignTankertankerDesign制定计划目标值：100%TankertankerDesignTankertankerDesign制定计划小组讨论改进计划-头脑风暴TankertankerDesignTankertankerDesign制定计划Time-Out执行规范率员工因素资料因素其他因素管理因素术前资料不完整手术医师参与意识仍有待提高团队合作的意识缺乏重点科室重点人群培训不足员工手术核对的依从性不足传统手术操作观念员工对手术核对的重要性认识不够手术安全的方式宣传不够术前检验检查资料管理不完善分析原因TankertankerDesignTankertankerDesign制定计划制定改进方案•培训：资料（安全核查规范流程）：挂网公告，组织各科室学习视频：手术室内滚动播放•规范：严格要求执行手术Time-out程序，不执行者手术不予以开始，由手术室护士长加以监督要求手术室护士术前资料不完整者，不予以接患者至手术室规范手术安全核查表TankertankerDesignTankertankerDesign制定计划示教视频拍摄TankertankerDesignTankertankerDesign执行计划执行（DO）•实施改进措施•收集数据TankertankerDesignTankertankerDesign执行计划手术室内的视频滚动播放TankertankerDesignTankertankerDesign执行计划手术安全核查表的规范BeforeNowTankertankerDesignTankertankerDesign数据监测目标：100%2013年3月2013年4月2013年5月2013年6月数据85.67%94.84%96.33%98.96%80.00%82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%100.00%%2013年3-6月份Time-out执行规范率截止：2013.6.25TankertankerDesignTankertankerDesign数据监测目标：100%蛇口人民医院福田区A医院罗湖区B医院系列198.96%83.62%84.37%70.00%75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%%2013年6月份深圳市同级医院数据对比TankertankerDesignTankertankerDesign数据监测数据验证数据验证结果•手术室上报：98.96%•验证数据：97.39%•结论：两者相差不超过10%，证明6月份收集的数据为有效数据TankertankerDesignTankertankerDesign数据监测（Check）•四个月时间Time-out执行规范率提升：13.29%•数据表明措施实施效果明显•仍未达到预定目标•进一步收集数据数据监测TankertankerDesignTankertankerDesign总结改进（Act）•经过实施改进措施后2013.3-2013.6，手术室内Time-out执行规范率持续提高总结改进85.67%98.96%13.29%TankertankerDesignTankertankerDesign成功措施制度化•执行制度，定期培训（新员工岗前培训）失败教训总结，进入下一个PDCA循环•2013年8月31日前完成目标：100%•项目启动时间：2013.7.15总结改进Act