丘脑病变2例分析

LOGO丘脑病变2例分析高海滨LOGO病例1患者，女性26岁。于2001年7月无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐，在当地医院行CT检查示：右丘脑出血。10天后病情好转，行脑血管造影检查示：右侧丘脑血管畸形。LOGO血管造影（6年半前）示：血管畸形LOGO病例1采取什麽治疗措施？患者于2001年9月13日当地省人民医院行γ刀治疗。2007年5月患者开始出现头痛，2008年2月开始出现视力进行性下降，头痛加重伴呕吐，于天坛医院行MRI检查示：梗阻性脑积水。γ刀治疗后患者病情一直较平稳。LOGO术前影像学检查LOGO病例1入院时查体：视力左0.5，右0.4，眼球上视不能。左侧肢体浅、深感觉减退。四肢肌力、肌张力正常。简要病史回顾：脑血管畸形γ刀术后6年半，持续性头痛2个月，伴恶心呕吐，视力进行性下降一个月，左耳耳鸣两周。入院后行血管造影检查LOGO术前血管造影示：畸形血管团消失LOGO术前诊断1梗阻性脑积水3丘脑AVMγ刀术后（右侧）2丘脑囊性病变（右侧）LOGO手术入路的选择采用何种手术入路？采用右锁孔开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑病变切除术LOGO手术开颅示意图病例1锁孔开颅骨孔骨瓣开窗范围硬膜剪开范围LOGO病例1影像示意图ABCDE术前术后A代表胼胝体膝B—C代表胼胝体切口D代表中央前沟位置LOGO病例1简单手术流程第一步第二步第三步第四步在右额中线旁开1cm做一4cm直切口，后方至冠状缝沿右侧纵裂分离双侧胼周动脉，切开胼胝体2cm进入右侧脑室体部在脉络丛外侧沿脉络膜下分离，打开囊肿壁，有浅黄色囊液流出打开囊肿下壁，可见大脑大静脉，使囊肿分别与侧脑室、大脑大静脉池相沟通。LOGO术后7天MRI检查术前术后术前术后术前术后LOGO病例1术后情况术后情况头痛症状、视力、左侧肢体浅、深感觉障碍较术前明显好转，双眼可上视，耳鸣症状消失，四肢肌力肌张力正常同术前。LOGO病例2患者，男性，28岁。简要病史：右侧躯体间断性麻木约一年。查体：右侧眼裂大于左侧，瞳孔直径右侧4mm，左侧3mm。对光反射灵敏；双眼上视不能；右侧躯体麻木，右侧额部及面部浅感觉减退；肌力右侧4级，右侧babinski征阳性。LOGO术前影像术前MRILOGO术前CTLOGO术前DTI检查内囊后肢中上下走形的纤维束肿瘤内囊后肢中上下走形的纤维束肿瘤内囊后肢中上下走形的纤维束肿瘤LOGO术前诊断丘脑海绵状血管瘤（左侧）LOGO治疗采用哪种手术入路？采用右额开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑肿瘤切除术LOGO开颅示意图骨瓣开窗范围硬膜剪开范围左额开颅LOGO影像示意图切开后界中央前沟LOGO病例2简单手术流程第一步第二步第三步第四步沿中线在左额做一弧形切口，向后至冠状缝沿纵裂分离，切开胼胝体约2厘米，进入左侧侧脑室在丘脑后部及丘纹静脉内侧切开，有暗黑色血性液流出，清除血肿后，可见在丘脑后部外侧，血肿外侧壁有异常血管团，仔细分离后电凝切除。LOGO病例2术后情况术前双眼上视不能术后情况睑裂恢复正常，双侧瞳孔等大等圆，双眼可以上视，躯体麻木较术前好转，四肢肌力肌张力同术前左侧睑裂较右侧小术后双眼可上视左侧睑裂恢复正常LOGO病例分析两例患者均为丘脑后部病变，病例1考虑丘脑囊性病变压迫中脑导水管，导致梗阻性脑积水，从而产生了颅高压症状，导致视力下降。结合术前MRI囊性病变位于丘脑表面，从上面入路可直接到达囊壁的边缘，没有重要的结构，损伤最小，所以考虑为最佳入路。前中央沟切开后界冠状缝LOGO病例分析病例2考虑丘脑后部的海绵状血管瘤伴出血，术前患者右侧肌力减退，考虑患者内囊后肢的皮质脊髓束及其它纤维束受压移位，行DTI检查示内囊后肢纤维束被推向后外侧，不宜采用行三角区入路。经侧脑室上面入路可在丘脑后部内侧切开，可以避开被推挤向后外侧的纤维束。被推挤向后外侧的纤维束LOGO病例总结两个病例均行经胼胝体前经侧脑室入路病变切除术，对脑组织损伤小，均取得了良好的效果。病例1经锁孔开颅，在术区显露和操作方面跟病例2比较无明显差别，经锁孔开颅胼胝体前经侧脑室入路对于丘脑后部病变的切除不失为一种较好的手术入路。LOGO经胼胝体入路文献回顾经胼胝体人路是Apuzzo在1982年首先提出的．它适合于三脑窒前部肿瘤切除，因为仅切开胼胝体前部，不会引起功能障碍。引自：ApuzzoML,ChikovaniOK,GottPS,etal.Transcallosalapproachesforlesio-nsaffectingthethirdventricle:surgicalconsiderationsandconsequenc-es[J].Neurosurgery,1982,10:547～554.Dandy首先采用经纵裂胼胝体入路到达三脑室。引自：DandyWE.Diagnosis,Localizationandremovaloftumorsofthethirdventricle.BulljohnsHopkinsHosp,1922,33:188-189LOGO经胼胝体前入路要点马振宇等以冠矢交点作为开颅的后界，在冠状缝向前2cm之间，向双耳连线垂直分离纵裂，纵行切开胼胝体2cm。引自：马振宇，张玉棋，罗世褀.经胼胝体－穹窿间入路切除儿童第三脑室肿瘤.中华神经外科杂志，2000，16：207-209.Shucart推荐在中线从冠状缝到双侧外耳道的假想连线，这条线正好位于室间孔的上方。引自：ShucartW.Anteriortranscallosalandtrnscorticalapproaches.in:ApuzzoMLJed.Surgeryofthethirdventricle.Baltimore:WilliamsandWilkins,1987.303-325.LOGO经胼胝体前入路要点在右侧半球内面以中央前沟为界,三脑室前部肿瘤在前面切开,后部肿瘤可在后面切开2厘米;超过2.5厘米,术后易出现缄默症和失联合综合症。有限的胼胝体切开(2.5厘米)不会造成永久的失联合综合症。引自：WinklerPA,IlmbergerJ,KrishnanKG,etal.Transcallosalinterforniceal-transforaminalapproachforremovinglesionsoccupyingthethirdventric-lespace:Clinicalandneuropsychologicalresults[J].Neurosurgery,2000,46:879～888.中央沟在矢状位上距冠状缝后大约50mm（范围36～55mm）引自：EbelingU,RikliD,HuberP,etal.Thecoronalsuture,ausefulbonylandmarkinneurosurgery？CraniocerebraltopographybetweenbonyLandmarksontheontheskullandthebrain.ActaNeurochir（Wien），1987,89:130-134.LOGO经纵裂胼胝体前入路优点Yasargil推荐经胼胝体前部入路进入侧脑室,归结其优点为不需切开皮层,避免了脑损伤及癫痫灶的产生;解剖标志清楚,路径短,不受脑室大小影响;兼顾两侧脑室病变。引自：YasargilMG,TeddyPJ,RothP,etal.Combinedapproaches,(ed):Surgeryofthethirdventride〔J〕.BaltimoreWilliams&Wilkins,1998,541～552.冠状缝前5cm几乎没有引流静脉，胼胝体体部纵行切开2omm，对双侧半球间的信息传递不产生明显影响。引自:WinklerPA,IImbergerJ,KrishnanKG,etal.Transcallosalinterforniceal-transforaminalapproachforremovinglesionsoccupyingthethirdventriclespace:Clinicalandneuropsychologicalresults.Neurosurgery,2000,46:879-888.LOGO经胼胝体前路优点冠矢点相对比较恒定，术中可清楚的辨认，以冠矢点为分开纵裂的后界一般不会损伤运动区，winkler等报道以中央沟上端前方5CM和7CM间入路一致。引自：胼胝体前入路的显微解剖周剑云王洪等中华神经外科杂志2006年2月第22卷第二期整个操作几乎在无血的状态下进行，术区视野清晰。LOGO经胼胝体前入路的并发症术后病人易出现短暂的缄默症,失联合综合症,记忆力障碍等。这些合并症主要是因为胼胝体切开过长(2.5cm),术中对扣带回,穹窿的损伤以及补充运动区:丘脑,底节的血循环受到干扰有关。引自：WoiciechowskyC,VogelS,LehmannR,etal.Transcallosalremovaloflesionsaffectingthethirdventricle:ananatomicandclinicalstudy[J].Neurosurgery,1995,36:117～122.Rhoton认为切开胼胝体会引起记忆丧失，不只与手术入路有关,还与术中切除病变时的操作累及到隔区、乳头体、穹窿、丘脑前部的病变有关。引自：WenHT,RhotonAL,OliveiraE.Transchoroidalapproachtothethirdventricle:ananatomicstudyofthechoroidalfissureanditsclinicalapplicatio〔J〕.Neurosurgery,1998,42(6):1205～1217.LOGO丘脑相关解剖丘脑肿瘤约占颅内肿瘤的1％。内侧和下方邻第三脑室和下丘脑，外邻内囊。肿瘤切除时如损伤周围结构将导致不良后果。LOGO丘脑肿瘤相关手术入路丘脑肿瘤相关的手术入路：①经额叶皮质造漏经侧脑室前角入路②顶叶皮质造漏经侧脑室体后部和三角区③胼胝体前部入路经侧脑室④顶叶、大脑半球间裂入路⑤经侧脑室三角区内侧壁入路要熟练掌握每种手术入路的适应症和禁忌症，结合每一个患者的实际情况和术者的经验做出合理的选择。LOGO丘脑肿瘤相关手术LOGO