丙型肝炎处理的临床指导方案

丙型肝炎处理的临床指导方案[美国97]诊断疑为丙肝感染者应查抗ＨＣＶ（第三代ＥＬＩＳＡ试剂）。所有抗ＨＣＶ阳性者及ＨＣＶ感染高危患者（即使血清学检查阴性或不确定），应做血清ＰＣＲ检查，结果阳性肯定有病毒血症；结果阴性可能为以下情况：血中无病毒感染、暂时无病毒血症、感染已恢复、病毒血症水平低于检测阈值或ＥＬＩＳＡ结果为假阳性。ＥＬＩＳＡ结果阳性但ＰＣＲ结果阴性者，应以重组免疫印迹法来确定血清的抗体状态。对疑有丙肝感染的免疫低下患者，建议做定性ＰＣＲ检测。常规肝功能检查结果与肝活检组织坏死炎症评分及纤维化评分相关性差。肝组织活检对评价肝脏炎症状态、纤维化进展情况及是否存在肝硬化有价值。为了阐明上述问题、确定是否需要治疗，对有病毒血症的患者，无论肝功能检查是否正常，都应进行肝活检。为了保证组织学报告的一致性，应由有经验的病理科医师检查，采用标准的组织学评分方法进行评分。应与病人充分讨论肝活检的危险和益处。建议测定血清ＨＣＶＲＮＡ浓度及ＨＣＶ基因型，并根据测定结果确定疗程（见后）。有关预防传播的建议１．告诉病人ＨＣＶ阳性的意义并了解传染的危险性。２．丙肝的自然病程进展缓慢，发展至肝硬化的中位时间为２８～３２年。３．ＨＣＶ阳性者不能捐赠血液、器官、组织或精液。４．通过性途径传播的可能性很小（最大几率为５％，但实际可能性要低得多）。目前尚无充分证据建议在稳定的一夫一妻者中使用屏障避孕措施，但强烈建议有多个性伴侣的ＨＣＶ感染者使用屏障避孕措施。５．母婴传播几率很小（最大几率为６％），但ＨＩＶ阳性母亲传播几率较高。６．母乳喂养并非禁忌。７．在家庭接触中应避免第三方接触血液，例如不要共用牙刷及剃须刀，覆盖开放性伤口。８．在保健机构必须执行标准预防措施，避免医务人员及病人被传染。９．吸毒者更换针头有助于减少经胃肠道外途径传播。过去曾经是静脉吸毒者，现在已定期口服美沙酮治疗的患者，可考虑给予抗丙肝治疗；现在仍静脉吸毒者，则不给予治疗。治疗一般措施应告诉病人，过量摄入酒精（＞５０ｇ／日）可加快病情进展。已有肝硬化者，应考虑将其纳入肝癌监视名单，如果一般健康状况良好，发生癌症后可以给予相应治疗。根据标准（包括病毒血症及异常肝组织学）确定病人是否适于应用干扰素及利巴韦林治疗。目前在英国，只有干扰素及利巴韦林是获准应用的ＨＣＶ治疗药物。从未应用过干扰素的病人，应首选干扰素及利巴韦林联合治疗。单用干扰素治疗后复发的病人，也建议用干扰素及利巴韦林联合治疗。对利巴韦林有禁忌证的病人，应考虑单用干扰素治疗。干扰素单药治疗建议起始剂量为３ＭＵ／次，每周注射３次。除非有证据表明治疗无效（见后），否则治疗应持续１２个月。干扰素）。干扰素／利巴韦林联合治疗大样本随机对照试验最新结果显示，从未用过干扰素的病人或用干扰素后复发的病人，干扰素／利巴韦林联合治疗的有效率比单用干扰素高。联合治疗包括标准剂量干扰素（通常为３ＭＵ，每周３次）及利巴韦林１０００ｍｇ／日（体重≤７５ｋｇ者）或１２００ｍｇ／日（体重＞７５ｋｇ者）。有病毒血症者，是否进行治疗取决于组织学结果：１．病情轻微者可暂不予治疗，但必须随访，定期复查肝活检以确定是否有进行性肝病证据。２．中度病变者应予治疗。３．肝硬化患者单用干扰素治疗疗效较差，应用干扰素／利巴韦林联合治疗可提高持久有效率。治疗此组病人是否可延缓肝病进展或肝癌的发生尚无定论。４．不能根据基因型分析结果或ＨＣＶＲＮＡ水平测定决定不给予治疗。５．联合治疗的疗程由基因型及病毒血症水平决定。６．感染非１型ＨＣＶ者（通常为基因型２或３），无论病毒血症水平如何，都应治疗６个月。７．感染１型ＨＣＶ、病毒血症水平较低（低于２×１０６拷贝／ｍｌ）者，应治疗６个月，病毒血症水平较高（＞２×１０６拷贝／ｍｌ）应治疗１２个月。如无ＨＣＶＲＮＡ定量测定值，则１型ＨＣＶ感染者应治疗１２个月。８．单用干扰素治疗者，如治疗３个月后，患者血清转氨酶水平持续升高，ＨＣＶＲＮＡ持续阳性，则单用干扰素治疗可能不会生效。治疗３个月后血清ＡＬＴ水平正常和（或）ＨＣＶＲＮＡ阴转，则应继续治疗１２个月。治疗开始时ＡＬＴ即正常者，治疗３个月后如ＨＣＶＲＮＡ仍未转阴则提示，延长疗程亦无效。９．早期疗效可预测持久疗效，不适用于接受联合疗法者。应用１２个月干扰素／利巴韦林联合治疗，如治疗６个月后ＰＣＲ检测仍阳性，提示应结束治疗。１０．虽然单独应用干扰素治疗的病人，暂时或轻度不良反应常见，但需要减量或终止治疗的严重毒性反应发生率为５％～１０％。１１．需停用干扰素／利巴韦林联合疗法者较常见，有１０％～２０％的患者需要减量或终止联合治疗，比例高于接受干扰素单独治疗者。１２．在干扰素单药治疗结束时，出现生化及病毒学疗效者，如在以后１年内复发，再用干扰素／利巴韦林联合治疗，获得持久有效的几率很高。１３．开始单独应用干扰素治疗仅获得生化疗效而无病毒学疗效者，再用干扰素／利巴韦林联合治疗不可能获得持久疗效。ＨＣＶ感染者的治疗方案仍在不断发展。尤其是长效干扰素及重新应用按体重计算干扰素剂量的的作用很快将得到明确。丙肝治疗指南也需要经常修改。编后本文摘自美国胃肠病学会和肝病学会于１９９７年１２月组织专家委员会制订的“丙型肝炎处理的临床指导方案”。该指导方案内容丰富，包括丙型肝炎的流行病学、疾病自然史、临床表现、诊断、治疗、未来的研究等，尤其是流行病学、诊断及治疗原则颇具指导意义。本文的不足之处在于，由于撰写较早，未能包括近年来丙型肝炎的研究进展，尤其是治疗方面，如当时聚乙二醇干扰素治疗丙型肝炎的效果尚无定论。但目前已公认，聚乙二醇干扰素对丙型肝炎的疗效优于标准干扰素，而与病毒唑合用，疗效更优。持久有效率可达６０％～７０％。（周丽摘译自Ｇｕｔ２００１，４９（Ｓｕｐｐｌ）∶ｉ责任编辑郑桂香感染专刊）