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膀胱肿瘤的护理及并发症肖名敏2016.09.30查房目标•了解膀胱的解剖位置•了解膀胱肿瘤的转移途径及发生部位•了解病因、病理•掌握膀胱肿瘤的临床表现、辅助检查•了解膀胱肿瘤的治疗原则•掌握膀胱肿瘤的护理诊断•掌握膀胱肿瘤术前、术后护理•掌握膀胱癌术后的出院宣教重点分析内容•膀胱肿瘤的相关知识•介绍查房病例•讨论、总结拟题问题•膀胱肿瘤的转移途径及发生部位•膀胱肿瘤的临床表现、辅助检查•掌握膀胱肿瘤术前、术后护理•掌握膀胱癌术后的膀胱灌注化疗的护理案例•患者黄明星，男，66岁，已婚，农民，2016.7.24因“排尿困难1年，加重2天”，拟“前列腺增生”收住入院，7.25B超提示前列腺体积不大，膀胱镜检查可见颈后唇抬高或呈环状隆起，考虑膀胱癌，2016.7.26在局麻下行膀胱镜检查术+活检术。于8.1在全麻下行经尿道膀胱肿瘤钬激光剜除术+尿道外口成形术，术后恢复可，8.8初次膀胱灌注化疗，化疗后有少许尿痛，患者精神可，胃纳睡眠可，小便自解，无尿频尿急尿痛，尿色清，8.11出院。膀胱肿瘤解剖图•膀胱是一个袋状物，它是储存肾脏所液时，其肌肉壁会收缩，从而使产生的尿液，并非在排尿时将尿液排除尿液从尿道中排出；此外，膀胱体外，膀胱壁布满皱褶且富有弹性，它的基部有两块环状的肌肉叫作括能储存超过500ML的尿液当膀胱盛满尿约肌，控制尿液的排出。•新生儿膀胱容量约50ml•成人男性约350~750ml•成人女性250~550ml。•膀胱大部分位于腹膜外。新生儿膀胱的位置较成人高。膀胱空虚时，完全位于盆腔内，充盈则向前上部膨胀至腹腔.•成人膀胱呈四面锥形体、分底、体、尖及颈四部和上面，两个下外侧面.膀胱肿瘤•泌尿系最常见的肿瘤。多数为移行长皮细胞癌。•转移途径：主要以淋巴转移为主，主要转移到盆腔淋巴结；血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨等。•发生部位：在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。•发病年龄多在50-70岁。病因1、长期接触某些致癌物质如化学物质：2-萘胺、联苯爱等；某些职业工作人员：如染料、皮革、纺织等。2、吸烟是常见的致癌因素，大约1/3膀胱癌与吸烟有关。3、膀胱慢性感染与异物长期刺激如膀胱结石、膀胱炎等会增加发生膀胱癌的危险。4、其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等诱因。病理组织类型：95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌和腺癌各占2%-3%。分化类型：尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。生长方式：1、原位癌局限在黏膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。2、移行细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润3、鳞癌和腺癌为浸润性癌。1、膀胱肿瘤中90%以上为移行细胞癌;鳞癌和腺癌少见，但恶性程度较高。2、膀胱肿瘤根据组织学改变分为三级。一级→低度恶性;二级→中度恶性;三级→高度恶性。3、膀胱肿瘤根据生长方式可分为三种：原位癌乳头状癌浸润性癌。浸润深度•Tis→原位癌•Ta→乳头状、无浸润•T1→固有层•T2→浅肌层•T3→深肌层或穿透膀胱壁•T4→前列腺或膀胱邻近组织临床表现1.血尿：无痛性间歇肉眼血尿是最常见、最早出现的症状多为全程。2.排尿困难及尿潴留：发生于肿瘤较大或堵塞膀胱出口3.尿频、尿痛：膀胱刺激症状常因肿瘤瘤体较大或侵入肌层较深所致，膀胱三角区及颈部的肿瘤更早出现，肿瘤坏死溃疡和合并感染时更明显，属晚期症状。4.全身症状：恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、衰弱、恶病质类白血病反应等。5.下腹部肿块、腰骶部疼痛：转移症状肿瘤扩展到盆腔、腹膜后腔或直肠引起腰痛下腹痛放射到会阴部或大腿直肠刺激症状等。辅助检查1.尿脱落细胞学检查新鲜尿液中发现脱落的肿瘤细胞。2.影像学检查：B超、CT、MRI3.膀胱镜检查：是诊断膀胱癌最直接、最重要的方法。治疗原则•1、手术治疗•膀胱癌治疗以手术为主。•保留膀胱手术适用于Ta、T1期及分化良好T2期(1)经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-bt)。(适用于2cm左右的带蒂乳头瘤）(2)膀胱部分切除术。（适用于范围比较局限的浸润性乳头状瘤，肿瘤应距膀胱三角区及膀胱颈部较远）(3)膀胱全切除术（回肠膀胱、结肠膀胱、年老体弱者行输尿管皮肤造口）肠代膀胱护理诊断•1、知识缺乏缺乏与膀胱肿瘤相关知识•2、恐惧与焦虑与恐惧癌症、害怕手术、担心疾病预后有关•3、自我形象紊乱与膀胱全切、尿流改道术后排尿方式改变有关•4、潜在并发症出血、感染、尿瘘术前护理1、心理护理：解释手术、尿流改道术对于疾病治疗的重要性，增加病人对手术的信心。2、饮食与营养：进高热量、高蛋白、高维生素及易于消化的饮食3、肠道准备：行肠道代膀胱术者，术前3日进少渣半流质饮食，术前1-2日进无渣流质饮食，口服肠道不吸收抗生素，术前一日及术晨进行肠道清洁。4、其他:术前2周戒烟。积极处理呼吸道感染。术后护理•1、病情观察与体位：密切观察生命体征、意识与尿量变化。生命体征平稳后病人取半坐卧位。•2、引流管理1)输尿管支架：术后双侧输尿管放置支架管的目的是支撑输尿管、引流尿液。护理时应妥善固定，定时挤捏代膀胱的引流管以保持通畅，引流袋应低于膀胱以防止尿液反流。观察引流尿液颜色、量、状况发现异常立即通知医师处理。输尿管支架管一般于术后10-14日后拔除。2）代膀胱造痿管：原位新膀胱术后留置代膀胱造痿管的目的为引流尿液及代膀胱冲洗。术后2~3周经造影新膀胱无尿痿及吻合口无狭窄后可拔除。3）导尿管：原位新膀胱术后常规留置导尿管，目的包括引流尿液、代膀胱冲洗及训练新膀胱的容量；护理时应经常挤压，避免血块及念夜堵塞，待新膀胱容量达150ML以上可拔除。4）盆腔引流管：目的是引流盆腔的积血积液，也是观察有无发生活动性出血与尿痿的重要途径，一般术后3~5日拔除。3、代膀胱冲洗:为预防代膀胱的黏液过多引起管道堵塞，一般术后第三日开始行代膀胱冲洗，每日1~2次，肠黏液多者可适当增加次数。4、造口护理：及时清理造口及周围皮肤黏液，使尿液顺利流出。5、并发症的观察护理1）出血：膀胱全切术创伤大，术后易发生出血。2）感染：监测体温变化，保持伤口的清洁、干燥，敷料渗湿时及时更换，保持引流管固定良好，引流畅通，更换引流袋严格执行无菌技术。3）尿痿：术后代膀胱若分泌粘液过多易堵塞导尿管，导致储尿囊压力增大，易发生尿痿。4）膀胱炎：膀胱灌注时间长，膀胱黏膜被化疗药物灼伤，出现尿频尿急尿痛及血尿的情况。5）膀胱刺激征：由于药物刺激膀胱黏膜下层神经所致，多可自行恢复。6）尿道狭窄：经尿道电切术后易造成尿道狭窄，嘱病人定期进行尿道扩张。膀胱灌注化疗的护理•膀胱灌注化疗主要用于保留膀胱的病人，术后早期，每周1次，共6-8次，后改为每月1次。灌注前4小时禁饮水，留置导尿管，排空膀胱，夹闭引流管，将配置好的化疗药经尿管注入膀胱，再用10ml的空气冲注管内残余药液，药液在膀胱内保留30min至1h，协助病人变换体位，分别俯、仰、左、右侧位，每个体位保留5-10min，半小时后，开放引流管，同时嘱病人多饮水，待流出的尿液变清，连同尿管一起拔出，每日饮水2500-3000ml，起到生理性冲洗尿管的作用，减少化疗药物对尿道黏膜的刺激。出院护理•1、生活饮食规律，多饮水，进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，注意休息，适当锻炼，增加机体抵抗力。•2、遵医嘱用药，定期进行化疗，定期复查。•3、如出现无痛性血尿，尿频、尿急、尿痛，腰痛腹痛及消瘦等症状，及时来医院就诊。•4、如行膀胱根治术后，保持造口周围皮肤清洁、干燥，每天用清水清洗，正确掌握换袋方法，换袋时宜取坐位，防止逆行性感染。最好使用一次性尿袋，每日更换，及时倾倒尿液，防止感染。新进展•目前治疗已处于最新治疗方案。•生物治疗•免疫治疗•靶向治疗小结：•本次查房，护士长小结：