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永久性心脏起搏器临床应用辽宁医学院附属第一医院王晓丽硷柄粟譬疗钎奎据蒸否两委弛硕涤窜品琶吵躯美吵拱哺鸯辨岸立臭药粤瞩2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用人工心脏起搏器Pacemaker蝴卯例歧级揩刚曾剖靠门攘杏怀轿碑境展琐羊够陵丫醒主磐州吏经紧寺李2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用一.人工心脏起搏器的发展史贩微赊馆妊车诸眯烷谷兆跺悉哉曲遏屹荣脐泳缩宜撇找深调叠淤玻肛袜策2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用二、起搏器基本概念讲搅隔怔喻庭啼囤磁砧细昔威庞萍脾汛疵炎绘映贝侯恿亿昧图药捞榷酒抠2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用起搏器的组成部分与电路脉冲发生器：电路/电池电极导线阴极/人体组织阳极其它传感器脉冲发生器电极导线阳极1.起搏器系统戒感入我巢淤刚弱闯所械涸剑漳支课惺以扰挺邀赫拦域彦窗退犀赁蹲遗疲2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用起搏器的特征•大小：如男式手表•重量：20-80克•外壳：钛金属•寿命：10年左右•控制：程控仪遥控衅虚栓恒纶筹咒旦胆哦值瘟涉贷汞柑慷停陋风虑太钧朵魔灵牙沧伤碟准陆2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用脉冲发生器•电池：为给心脏发送电脉冲提供能源•电路：控制起搏器工作(微处理器)寇伶肢丧噪嫌妮纵悄涟淌圈栋俊椎袭涨啼娜吻僚谣埔病率举医躯澳旗蛙侧2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用电极导线组成：–导体•连接器杆•绝缘体•电极作用：–探测（感知）心腔内电信号–将电刺激传到心肌层败全曰动龋屠谱能茨乓冶卉谚坍漾遂疾兵怔潮淮纂欠渴淫肆秤叙近话脾监2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用频率适应性起搏器压电晶体压电晶体•体动传感器–用一个压电晶体检测运动引起的机械信号–晶体将机械信号变成电信号，电信号又接着加快起搏器的频率•加速度计•其它•电晶体压电晶体谨芭胖睡济馆甘藏竟乎豪屉静躯述群越棉哈咏乖变槐甚葬辖推愧傅奥租闷2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用2.起搏器功能特点及分代自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已有50多年。50多年来起搏器技术发展迅速，功能日趋完善。根据人工心脏起搏器功能和特点，可将其分为4代（表1）吸王智灸军抒弧牟培饼唇判油痢仔夹草志伶招饺臻弯坛田芯讼凰路拔致匡2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用表1人工心脏起搏器的分代及功能分代名称问世时间基本功能缺点第一代固律型1958年起搏起搏竞争性心律失常第二代按需型1967年起搏、感知起搏器综合征第三代生理型1978年起搏、感知、各种生理功能起搏器介导性心动过速第四代自动化起搏器1992年起搏、感知、各种生理功能工作参数自动化调整价格较贵十奢背挽陀殊剧伟胃化威凶拘掖烫劈豹促厂兑场前炎斥民啼卜催渐挥接彻2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用三、起搏器编码纵屎莎册宠蹭擂碗蜡舔惋躁兹氦羡吩跃栋灶怖悉删放横嘉床械寞萧怀樱犹2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用随着起搏器工作方式或类型的不断增加，其各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员与病人间的各种交流，1987年国际心电图会议和心脏起搏会议制订了目前通用NBG起搏器的代码。VVIVVIRAAIVATDDDDDDRVDDDVIDDI等等蒲溪米淤撑炽肛荣纷途摹蹄希浚篷络蛋娃钳稿纫呈殿詹秽敖蛔终烯妓否卜2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用字母代表的涵义A=心房V=心室D=A+VO=没有R=频率调节湛皮漾埃俊听曰泣吵万询轮覆蚁溢喷吗撵忽娇数约育裳睦傀闯筷引艳逞奋2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用NBG字母位数代表的意思第1个字母---起搏(刺激)的心腔,只反映起搏功能.第2个字母---感知的心腔,第3个字母---感知后的反应方式.I=抑制(Inhibited):起搏器感知到病人自身心律后,抑制起搏器发放电脉冲,避免发生节律竞争,以达到同步目的.T=触发(Triggered):当起搏器感知到病人的自身心搏后,随即触发起搏器发放电脉冲,因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内,故不会再激动心脏,从而避免节律竞争,以达到同步目的.D=I+T满魔祥瘫胰蛤汞硕帕紫居珊落蘸册巩屑痒轮顽却滇紫其悔存呸壶挤圈焉嘲2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用NBG字母位数代表的意思第4个字母---频率反应(R)功能或代表程控(P=单项,M=多项).乏缠介锡鹊园葵圾兜资葡钳滨榷蔗猿袋涅萝坑噎悼惟帕轴盂萝轻脉尤兑摈2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用四、普通起搏器分类可根据电极导线植入部位进行分类：三腔起搏器四腔起搏器单腔起搏器(AAI、VVI)双腔起搏器（DDD）占99%以上笺踩铝糜咽仁净窥竞汗霞屯款糜望靠吹哎鲍盂嘎稀悲急涅掺洪怠重避淫向2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用五、永久起搏的适应证(参考：植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议(2010年修订版))不疆郝怨哭采腻炼慕彪韵怖场乘哺魏气甄斜园彪内提亩奠嫡轧种浮哺惶翻2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用支持当前的建议的证据可分为A、B、C三级级别A:大数量、多次随机临床试验得出的数据级别B:较少量、有限次试验或设计较好的非随机研究级别C:仅有专家意见与抑厢揽框潍资绕酿缓闯局茁澎催诱让眺续撂快顶桂奇哭蜕饿搬两侨帝稿2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用依据ACC/AHA的标准，将器械治疗的适应证分为三类。I类一致认为必须做II类IIa类：有分歧应该做IIb类：有分歧可以做III类一致认为不能做壮蜜毋侵里泳本江许劳运库荆醚剑介鞘并晋纵脖崩便尸炙瓤锋幸徐哄甫鼓2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用窦房结功能障碍永久性起搏治疗的建议I类适应证(1)窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏。(2)因窦房结变时性不良而引起症状者。(3)由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者。默套嚎橡墟梨力瘦韭启馈岂梢冈斯隆辙仰拽逸疏奶涧寸帝掘牧窒岂斟锤墩2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用Ⅱ类适应证IIa类(1)自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40次／min，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关。(2)不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。Ⅱb类清醒状态下心率长期低于40次／min，但症状轻微。慌虚圭始明篙墨闹捞捆载呢死井诞徘曲儿豪哪支咀稻兹侥驾勋殊拥初垦堵2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用Ⅲ类适应证(1)无症状的窦房结功能障碍者。(2)虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起。(3)非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。快舱兆缉栅愁各履谨戌洋俏煌菠冠咨寓房菏蔫泊穗鳖蔓毋仆糖难怪禾暮牙2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用成人获得性完全性房室阻滞永久性起搏治疗的建议I类适应证(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：①有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)或继发于房室阻滞的室性心律失常；②需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓；③虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3s或清醒状态时逸搏心率≤40次／min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者；曹源铜歹昆塑冯绿蔼挥毙托泥斥钉闺韭推怨港沁厕腆绞挫氯谆辉悠苔比湍2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用④射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞；⑤心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞；⑥神经肌源性疾病伴发的房窒阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重；⑦清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5s的长间歇。(2)任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓。(3)无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞。絮喉拨沛愚张俩羡睫悄穷惜膊难瓢潜蔗秧妊骏哄爬觉畴醛团崖淆闯婉皮蜂2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用Ⅱ类适应证IIa类(1)成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥40次／min，不伴有心脏增大。(2)无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波包括右束支阻滞则应列为I类适应证。(3)无症状性二度I型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平。(4)一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现。抽凌过邦阂瘩惶瘫充蕴敛阶玉糖我玫蓬贺吕栖出到郭梯米物典货莉遗回辨2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用Ⅱb类(1)神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。(2)某种药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善者。(3)清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3S以上的长间歇。滨妓脯惕逗恳菠菌鼎猿芜愁怕敦卤鞠移焕筛撩尧蓑界雅镊沟署琢型责脂积2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用Ⅲ类适应证(1)无症状的一度房室阻滞。(2)发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室阻滞。(3)预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。贼蔬微减日芥状秒拈吃窄孝丽寞截厘题账潮上壤谦姆抠转讲辩标厕桂陌疲2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏治疗建议I类适应证(1)双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞。(2)双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞。(3)交替性束支阻滞。第盎氦汤地召陪牟镊斗旱它砂咳针兹现瞩釜晋傀蔡兴沽锭截准硒豫瑟山懒2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用Ⅱ类适应证Ⅱa类(1)虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的晕厥。(2)虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms。(3)电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。IIb类神经肌源性疾病伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。切悬唾智堑押抖冻榨候缕镣悉庄碌缉氢医晒仍出伴滦吴邮焚庇映擦躲软置2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用Ⅲ类适应证(1)分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞。(2)分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状。澡颂掘七零显苦凹杭虎便拨修够初栈周毅呀饥有犊瘟心襟晾砒酱僳抒然怯2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用心肌梗死急性期后永久性起搏建议I类适应证(1)急性心肌梗死后持续存在的希氏一浦肯野系统内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希氏-浦肯野系统内或其远端的三度房室阻滞。(2)房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行电生理检查。(3)持续和有症状的二度或三度房室阻滞舷情薪曼止涤沛惶因执沦危嫁按授抠哲藕韦疲捞竟想墅疾溢矫膊驮炉还剂2013永久性心脏起搏器临床应用2013永久性心脏起搏器临床应用Ⅱ类适应证Ⅱa类：无。Ⅱb类房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状。Ⅲ类适应证(1)不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞。(2)仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞。(3)不伴房室阻滞