何松峡--孟氏骨折

孟氏骨折（MonteggiaFracture）宁大附属医院手外科何松峡2014.8.13LOGO定义孟氏骨折(Monteggiafracture):指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位（肱桡关节，上尺桡关节而言）LOGO回顾历史1814年Monteggia首先称呼此种骨折脱位，即命名Monteggia骨折1958年Bado进一步完善骨折概念，即任何部位的尺骨骨折合并桡骨头脱位。LOGO尺骨上1/3骨折并桡骨头脱位1.1841年首提Monteggia骨折，并认识到桡骨头可以从桡尺关节脱位2.1940年前，治疗问题上未得到解决。3.1940年前，总结治疗上失败经验，内固定成为主流。LOGO肱桡关节肱尺关节上尺桡关节桡神经深支走向环状韧带LOGO1.肱尺关节，由肱骨滑车与尺骨的滑车切迹所构成。2.肱桡关节，由肱骨小头与桡骨上关节凹所构成。3.上桡尺关节，由桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹构成。LOGO4.环状韧带：位于桡骨环状关节面的周围，两端附着于尺骨桡切迹的前、后缘，与尺骨桡切迹共同构成一个上口大、下口小的骨纤维环来容纳桡骨头，防止桡骨头脱出。5.桡神经深支：绕过桡骨头进入旋后肌LOGO病因机制：间接暴力，旋转暴力——多见直接暴力——少见相关因素：肢体位置——支撑臂与支撑面夹角作用力方向、大小——轴向应力、扭转应力LOGO孟氏骨折分型（BadoJL.1958)LOGOⅠ型——伸直型伸直型：尺骨骨折向前成角桡骨头向前外脱位。占所有的60%。此型多见于儿童，跌倒时，前臂旋后，手掌先撑地，肘关节处于伸直位或过伸位，传达暴力由掌心通过尺桡骨向上前方，先造成尺骨斜型骨折，骨折断裂端向掌侧，桡侧成角，继而迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带，向前外方脱位。在成人，外力直接打击尺骨上1/3背侧，亦可造成伸直型骨折，为横断或粉碎骨折。LOGOⅠ型LOGOⅡ型——屈曲型屈曲型：为尺骨干骨折、向后侧(背侧)成角，并伴有桡骨头后脱位。约占15%，此型多见于成人，跌倒时，前臂旋前，手掌撑地，肘关节处于屈曲位，传达暴力由掌心传向后上方，先造成尺骨横向或短斜形骨折，骨折断端向背侧，桡侧成角，继而迫使桡骨头向后外方脱位LOGOⅡ型LOGOⅢ型——内收型（儿童型）内收型：约占20%，为尺骨近侧干骺端骨折，合并桡骨头向外侧或前侧的脱位。仅见于儿童，又称儿童型。跌倒时手掌着地，身体向患侧倾斜，肘关节处于内收位，传达暴力由掌心传向外上方，先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折断端向桡侧成角，继而迫使桡骨头向外侧脱出LOGOⅢ型LOGOⅣ型——特殊型特殊型：约占5%，为桡骨头前脱位，桡骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。此型多见于成人，从高空跌下或平地跌倒时，肘关节呈伸直位或过伸位，手掌先着地，自掌心向上较大的传达暴力，先造成桡尺双骨折，并迫使桡骨头向前方脱出，机器绞轧或者重物击伤亦可造成。LOGOⅣ型LOGO并发症1.活动受限：多在3月内恢复2.常并发桡神经深支损伤而致伸腕、伸指功能障碍。3.骨化性肌炎：见于桡骨颈有骨折的病例或反复粗暴整复的病例。LOGO诊断要点：1.伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者，可见尺骨成角畸形，在肘关节前方或后方可摸到脱出的桡骨头，骨折和脱位处明显压痛。检查时应注意腕和手指的感觉及运动功能，以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神经挫伤。对儿童的尺骨上1/3骨折，必须仔细检查桡骨头是否同时脱位。LOGO诊断要点：2.X线检查：（1）必须包含肘关节，腕关节。（2）判断桡骨头脱位的标准桡骨干的纵轴延长线要通过肱骨小头的中心3.尺骨上1/3骨折，但X线片未发现桡骨头脱位，按照孟氏骨折处理。→→LOGO虽然Monteggia’s骨折在临床上不怎么常见，但是其漏诊率可高达20.8%。-张兴倜等.实用创伤外科.济南.济南出版社，1999：LOGO容易发生错漏诊：患者不配合检查AddYourTitleAddYourTitle拍片未包括肘关节及肘关节体位不标准，影响对肱桡关系的判断桡骨头骨化前，对肱桡关系的判断有误LOGO如何避免错漏诊：1、摔伤病史+尺骨、桡骨头压痛2、肘关节屈伸或前臂旋转，主动/被动均诱发或加重疼痛3、拍片要求：投照中心在肘关节，包含前臂全长，必要时拍对比片LOGO如何避免错漏诊：4、肱桡关系的判断：正位——桡骨头颈轴线不偏出肱骨小头骨化中心的中外1/3交界区侧位——无论肘关节在屈曲多少度位、桡骨头颈轴线均应穿过肱骨小头中心。5、可疑病例：应积极治疗，按相应孟氏骨折处理。2周后去石膏再次评估，决定是否继续制动。理由：儿童关节闭合复位上限时间为2周。LOGO治疗：由于此种损伤兼有骨折与脱位，治疗较为复杂。如果在具体措施上不能两者兼顾，则预后多不佳，已成为骨科临床上一大难题。即便手术复位及内固定，其疗效亦往往难以十分满意。因此，治疗时务必加以重视。需根据患者年龄及骨折情况等不同特点酌情加以处理。LOGO儿童及幼儿手法复位治疗：绝大多数骨折未移位情况可用闭合复位治疗。麻醉后，将患肢置于上肢螺旋牵引架上，在牵引下术者一手拇指压住桡骨小头、另手持住患儿腕部，在边牵引，边旋转前臂的同时，迫使桡骨小头返回原位。当闻及弹响声时，表示已还纳，此时可将患肢肘关节屈曲至70°～80°，如此可减少桡骨小头的滑出率。如桡骨小头向后脱出，则应取略伸位。并以上肢石膏托固定。数天后，待肿胀消退再更换上肢石膏1～2次。LOGO儿童及幼儿手法复位治疗：此种操作方式的特点是：(1)复位疗效佳：桡骨头易于复位，且一旦还纳，则起内固定及支撑作用，尺骨亦随之复位。(2)操作简便：复位手法几乎与单纯之桡骨头或颈骨折完全一致，易于操作。(3)预后佳：根据对此类骨折患儿的远期随访，疗效均较满意注意事项：治疗前后检查桡神经功能情况。LOGO屈曲型复位法LOGO伸直型复位法LOGO按压手法，整复脱出的桡骨头LOGO对抗牵引，纠正重叠移位LOGO端提手法，整复尺骨骨折LOGO对比非手术组25例•优19例•良5例•差1例手术组18例•优10例•良5例•差3例2006-2012浙江省绍兴市中医院骨科LOGO治疗效果1.对于小儿患者，孟氏骨折采用闭合复位及石膏制动疗效较好。---田伟，积水潭实用骨科学，20072.坎贝尔书LOGO小儿陈旧性孟氏骨折手术指征：12岁以内，无继发桡骨头改变或过度生长，一般病史在3年内。1、进行性肱桡关节半脱位或脱位2、进行性肘外翻3、前臂旋转受限4、肱桡或上尺桡关节因关系异常有疼痛对于无症状、功能尚好的陈旧病例，是否手术治疗存在争议。LOGO小儿陈旧性孟氏骨折治疗：对陈旧孟氏骨折的治疗以往多数学者主张待发育成熟后行桡骨头切除术。但由于桡骨处于脱位状态，影响桡骨头肱骨小头的发育，出现肘关节不稳，甚至发生肘外翻畸形，影响肘关节及前臂功能。LOGO小儿陈旧性孟氏骨折治疗：近年来主张早期手术者渐多，早期手术可恢复尺桡骨及肘关节的正常解剖位置，使桡骨小头、肱骨小头得到正常的生理刺激，使肘关节及前臂功能尽快恢复。LOGO小儿陈旧性孟氏骨折治疗：4个需解决的问题恢复尺骨笔直避免损伤桡神经整复桡骨头降低再脱位的应力LOGO小儿陈旧性孟氏骨折治疗：根据以上问题在治疗陈旧性盂氏骨折时一般认为尺骨向桡侧成角20。或向前成角15。一定要行尺骨截骨钢板内固定，如果尺骨不截骨，桡骨小头脱位即使已经复位，也是不稳定的。关于尺骨截骨，目前一般主张应用骨刀截骨，而不主张摆锯截骨，因为骨刀截骨更准确，并有良好的操控性，减少副损伤。LOGO小儿陈旧性孟氏骨折治疗：目前临床上对于小儿陈旧性孟氏骨折是否需要环状韧带重建仍然存在争议：行单纯修复环状韧带及关节囊修补紧缩：环状韧带瘢痕粘连，无法修复或者修复后再次松弛或者断裂重建之环状韧带：不能与桡骨头颈同步生长，反而不利于前臂旋转功能恢复。需要术者根据患者具体情况行手术LOGO桡神经损伤治疗：儿童孟氏骨折中，如不仔细检查，桡神经深支损伤极易漏诊。我们主张早期确诊，尽早骨折脱位复位，无需手术探查，采用积极营养神经药物配合物理治疗，疗效满意。LOGO成人孟氏骨折治疗：(1)尺骨骨折＋桡骨小头脱位：原则上采取开放复位及内固定，其中包括对环状韧带的修补或重建。尺骨复位内固定，并注意尺骨本身的生理弧度。LOGO成人骨折治疗：(2)其他类型者：仍先以手法复位及石膏固定①麻醉（需要时）。②尽量利用骨科牵引床操作，尺骨鹰嘴以克氏针牵引。③先对桡骨头复位，手法如前述。复位后屈时至80°～90°(前脱位者)，或110°～120°(后脱位者)，然后再对尺骨进行复位。④透视或拍片显示骨折端对位满意后，立即行上肢石膏固定留置绷带于石膏内层，备石膏剖开时用；注意石膏塑形。⑤再次拍片，至少应达到功能对位，否则需改为开放复位。⑥消肿应及时更换石膏，并定期拍片及复查以防变位。如手法失败，应尽早开放复位及内固定术LOGO尺骨内固定1.尺骨近1/3的髓腔较大，建议使用加压钢板。尺骨中1/3处髓腔较小，可用加压钢板或者或髓内钉。2.如尺骨骨折碎粉严重，要用自体髂骨移植辅助内固定，确保未将任何骨块放置在尺桡骨间。LOGO环状韧带重建切口：Boyd切口，兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位。LOGOBoyd切口LOGOBoyd切口LOGO改良的Henry切口LOGO改良的Henry切口LOGO改良的Henry切口LOGO改良的Henry切口LOGO桡骨小头重建桡骨小头假体置换术已经成功应用到肘部桡骨小头骨折，如果桡骨头骨折无法完成复位内固定，应考虑这种办法了LOGO手术方法切除无法复位的桡骨头及桡骨颈，注意保留环状韧带。LOGO手术方法修整桡骨颈残端LOGO手术方法置换：开通髓腔，用合适的假体髓腔锉扩髓LOGO手术方法插入假体，评估长度及稳定性。LOGO手术方法桡骨头假体关节面应与尺骨冠突外侧缘关节面平行一致，或稍短于冠状突关节面。长度可以通过与健侧对比明确LOGO最后评估检查假体在屈，伸，旋前，旋后时肘关节的稳定性，如果关节僵硬或者不稳，更换假体型号，最后修复或者重建环状韧带。LOGO预后孟氏骨折在前臂骨折中属预后较差的一种。有时即使获得满意的对位，其功能也未必完全恢复。因此在临床处理上，既要力争早期良好的复位，又要重视治疗期间的随访与观察以及肢体的功能康复。青少年以下年龄组的远期疗效均较满意，甚至个别桡骨小头复位不佳者，其肘部功能及上肢肌力也仍与健侧相似。LOGO术前LOGO术中：LOGO术中：LOGO术中：LOGO讨论1：误漏诊时间较长、遗留神经功能障碍时间较长对于桡神经治疗上的影响？LOGO讨论2：为恢复尺骨笔直力线，紧张骨间膜，骨性稳定肱桡关节。肱桡关节光滑克氏针短期固定是否推荐？LOGOLOGO谢谢大家