餐后血糖管理指南

餐后血糖管理指南(IDF2007)背景•最近的治疗原则更集中于降低HbA1c水平，并着重强调空腹血糖（ADA/EASD共识，2006）：–尽管控制空腹血糖是必要的，但常不足以获得理想的血糖控制–越来越多的证据表明，降低餐后血糖漂移与HbA1c达标相比同等甚至更重要•本指南的目的：–提供反映餐后血糖与糖尿病并发症关系的资料–帮助临床医生及组织在考虑当地资源的前提下，建立管理糖尿病人餐后血糖的有效措施餐后高血糖的发生常早于2型糖尿病•第一时相胰岛素分泌缺失•外周组织胰岛素敏感性降低•胰岛素缺乏引起的餐后肝脏葡萄糖输出受抑•越来越多的证据表明，餐后血糖的升高也与下列物质的缺乏有关：–Amylin：与胰岛素同时由β细胞分泌的葡萄糖调节肽–胰高血糖素样肽-1（GLP-1)–葡萄糖依赖的胃抑制性多肽（GIP）白天餐后血糖控制的逐渐恶化早于糖尿病夜间空腹阶段的逐渐恶化血糖浓度（mmol/L)血糖浓度（mmol/L)血糖浓度（mmol/L)白天餐后时期清晨早餐前1h至早餐后2h血糖浓度（mmol/L)夜间空腹时期MonnierLetal.DiabetesCare2007;30:263-269糖尿病患者餐后高血糖普遍存在•餐后高血糖也可以出现于HbA1c控制达标患者PPG8.9mmol/L的频率（共9次）所有患者（n=3,284）HbA1c7%(n=1,283)HbA1c≥7%(n=2,001)01-34-67-916.124.726.632.728.333.323.914.58.419.228.144.271.7%的A1C7％的患者PPG8.9mmol/LBonoraE,etal.Diabetologia2006;49:846-854.证据等级标准（Evidence-GradingCriteria）水平1++1+1-2++2+2-34证据类型高质量的随机对照研究（RCTs）的荟萃分析、系统综述或极低倾向风险的RCTs设计良好的RCTs的荟萃分析、系统综述或有较低倾向风险的RCTsRCTs的荟萃分析、系统综述或有较高倾向风险的RCTs高质量的病例对照或群体研究的系统综述高质量的病例对照或群体研究，有极低的混杂偏见风险及具有关联引起的高可能性设计良好的病例对照或群体研究，有较低的混杂偏见或机会风险及关联引起的中等可能性低倾向性风险的组织良好的基础科学研究病例对照或群体研究，有混杂偏见或机会的高风险及非关联退出的明显风险非分析性研究（如病例报告，病例系列）专家观点问题1：餐后高血糖有害吗?主要证据结论：•餐后及负荷后高血糖是大血管病变的独立危险因素。其它证据结论：•餐后高血糖与视网膜病变风险增加相关。•餐后高血糖与动脉内膜中层厚度（IMT）增加有关。•餐后高血糖引起氧化应激、炎症及内皮功能紊乱。•餐后高血糖与心肌血容量及心肌血流量减少相关。•餐后高血糖与癌症风险增加相关。•餐后高血糖与老年2型糖尿病人的凝血功能受损相关。非糖尿病人中，心血管事件与餐后2小时血糖的线性关系没有界值LevitanEB,etalArchInternMed2004;164:2147-2155.空腹血糖负荷后血糖5.5mmol/LBaltimore老年人纵向研究•1,236名男性随访了13.4年。•所有原因死亡率:–FBG≥6.1mmol/L明显增加–餐后2小时血糖≥7.8mmol/L时明显增加血糖范围（mmol/L)死亡RRRR95％CIPNGTIGT糖尿病2.4-6.66.7-7.77.8-9.49.5-11.011.1-18.81.001.061.381.511.48－0.77-1.461.03-1.861.08-2.111.08-2.03－0.730.030.020.02血糖范围（mmol/L)死亡RRRR95％CIPNGTIGT糖尿病4.1-5.25.3-5.55.6-6.06.1-6.97.0-7.71.001.061.031.412.02－0.81-1.390.80-1.321.01-1.971.09-3.73－0.690.830.050.03SorkinJD,etal.DiabetesCare2005;28:2626-2632.FPG与全因死亡率的关系2hPPG与全因死亡率的关系餐后高血糖与视网膜病变风险增加相关[Level2+]•来自日本的研究•232名未用胰岛素的2型糖尿病患者•餐后高血糖–是比HbA1c预测糖尿病视网膜病变的更好指标–同样与糖尿病神经病变及肾病相关餐后2小时血糖浓度（mmol/L)视网膜病变ShiraiwaT,etal.BiochemBiophysResCommun2005;336:339-345.餐后高血糖与动脉内膜中层厚度（IMT）增加有关[Level2+]IMT（mm）IMT（mm）IMT（mm）餐后2小时血糖五分位数空腹血糖五分位数餐后血糖最高值五分位数n=403*与第1、2、3、4分位数有明显差异‡与第1分位数有明显差异HanefeldM,etal.Atherosclerosis1999;144:229-235餐后高血糖引起氧化应激、炎症及内皮功能紊乱[Level2+]•2型糖尿病患者的餐后血糖波动比慢性持续性高血糖更特异地启动氧化应激•餐后高血糖及高甘油三酯血症对于ICAM-1,VCAM-1及E-选择素水平有独立的累积效应•口服糖负荷后：–迅速抑制内皮依赖的血管扩张–抑制及内皮细胞NO释放–活化血栓形成–增加循环中可溶性粘附分子水平–并延长QT间期餐后高血糖与心肌血容量及心肌血流量减少相关[Level2+]心肌血容量心肌血流量空腹餐后空腹餐后2型糖尿病对照组ScognamiglioR,etal.Circulation2005;112:179-184.餐后高血糖与癌症风险增加相关[Level2+]危险因素相对风险男性女性总体餐后血糖水平（mmol/L)≤6.61.01.01.06.7-8.81.74(0.97-3.12)1.56(0.75-3.25)1.65(1.05-2.60)8.9-11.01.85(0.97-3.51)1.17(0.45-3.04)1.60(0.95-2.70)≥11.02.39(1.20-4.79)1.68(0.57-4.89)2.15(1.22-3.80)趋势P值0.020.430.01餐后高血糖可能与胰腺癌发生有关1女性糖尿病患者的空腹及餐后高血糖与癌症风险相关21.GapsturSM,etal.JAMA2000;283:2552-2558.2.StattinP,etal.DiabetesCare2007;30:561-567.血糖（mmol/L)OR95％CI空腹血糖6.11.006.1-6.91.311.10-1.546.91.511.13-1.97负荷后血糖8.91.008.9-12.11.170.98-1.4012.11.711.17-2.39餐后高血糖与老年2型糖尿病人的认知功能受损相关[Level2+]基线6个月12个月*P值†MMSE格列本脲瑞格列奈认知组成评分格列本脲瑞格列奈25.4±2.525.5±2.50.0404±0.0300.0405±0.03224.7±2.425.2±2.50.0406±0.0280.0406±0.03524.1±2.225.0±2.50.039±0.0360.0404±0.0380.001NS0.001NSMMSE＝简易智能量表*p0.05各组间时间跨度值比较†组间p值与总体时间跨度改变有关。调整HnA1c及CV-FPG，认知组成评分及MMSE评分p值0.004。AbbatecolaAM,etal.Neurology2006;67:235-240.问题2：餐后高血糖的治疗是否有益？证据结论：•针对餐后血糖的药物可以减少血管事件。•针对餐后及空腹血糖是达到最佳血糖控制目标的重要措施。[Level2+]推荐•对于餐后高血糖的病人应实施治疗措施赖降低餐后血糖。HbA1c的强化控制可以明显降低糖尿病慢性并发症的发生率，而且无明显界值0204060800567891011HbA1c(%)微血管并发症心肌梗死StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ2000;321:405-412针对餐后血糖的药物治疗可以减少血管事件[Level1-]•尽管降低HbA1c水平与格列本脲类似，速效胰岛素促泌剂瑞格列奈应用12个月可以减少IMT,而且可以降低IL-6及CRP水平。颈动脉内膜中层厚度（mm）00.70.80.91.0服药前服药前服药后服药后EspositoK,etal.Circulation2004;110:214-219.瑞格列奈针对餐后血糖的速效胰岛素类似物与心血管风险标志物餐后MG（nmol/L)餐后3-DG（nmol/L）丙酮醛（MG）3-脱氧葡糖醛酮（3-DG)餐后血糖漂移（mg/dL)硝基酪氨酸（NT）人胰岛素组Aspart组正常对照组BeisswengerPJ,etal.DiabetesCare2001:726-732.CerielloA,etal.DiabetesCare2002;25:1439-1443.速效胰岛素类似物Aspart可以增加2型糖尿病人的餐后心肌血流量（MBV）ScognamiglioR,etal.DiabetesCare2006;29:95-100.Controls：正常对照组DM2-PI：2型糖尿病人安慰剂组DM2-RI：2型糖尿病人胰岛素组DM2-RA：2型糖尿病人Aspart组Kumamoto研究：同时降低餐后及空腹血糖与视网膜病变及肾脏病变的减少高度相关CIT：传统胰岛素治疗组（单用基础胰岛素）MIT：多次胰岛素治疗组视网膜病变肾脏病变一级预防一级预防二级预防二级预防OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract1995;28:103-117.针对餐后及空腹血糖是达到最佳血糖控制目标的重要措施[Level2+]70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.210.2HbA1c的范围对HbA1c的贡献(%)空腹血糖餐后血糖HbA1c在接近达标时餐后血糖占70%50%线血糖浓度（mmol/L)白天餐后时期血糖浓度（mmol/L)夜间空腹时期•夜间空腹血糖在HbA1c8％时基本正常。•餐后血糖在HbA1c6.5％时即明显升高。•相对正常空腹血糖可能已出现餐后高血糖。MonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.MonnierLetal.DiabetesCare2007;30:263-269空腹血糖的降低对于血糖达标是必要但不充分的，同时降低餐后高血糖是非常必要的•降低餐后血糖对HbA1c的影响是空腹血糖的接近两倍FPG达标（5.6mmol/L)64％94％PPG达标(7.8mmol/L)255075100HbA1c7%的比例（％）•94％的PPG达标的患者HbA1c达标•64％的FPG达标的患者HbA1c达标WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007;77:280-285.针对餐后血糖并不增加低血糖风险，仅针对空腹血糖而试图使HbA1c达标可能增加低血糖风险•“治疗达标”研究1：–每日一次Glargine治疗HbA1c7％的患者中，仅有25％没有夜间低血糖记录。•IOEZ研究2：–针对餐后血糖与针对空腹血糖相比，有类似或较低的低血糖发生率。1.RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.2.BastyrEJ,III,etal.DiabetesCare2000;23:1236-1241.问题3：那些治疗在控制餐后血糖方面是有效的？证据结论：•低糖饮食在控制餐后血糖方面是有益的•少数药物更针对性降低餐后血糖推荐：•一些非药物和药物治疗措施可以被考虑用来针对餐后血糖低糖负荷的饮食在控制餐后血糖方面是有益的[Level1+]•血糖生成指数(GI)：–通