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麻醉科质量控制专家共识陕西核工业二一五医院鲁彦斌2/5/2020麻醉科质量控制专家共识12/5/2020麻醉科质量控制专家共识2总体要求人员要求设备及耗材管理要求设立科室质量与安全工作小组，专人负责质控相关报表与登记，定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。建立麻醉信息系统并纳入医院信息网，建立月年统计档案。涵盖麻醉及其相关工作场所，门诊/PACU/麻醉准备室等。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识3（一）总体要求人员资质（资格/执业/培训/考核/分级授权制度/定期评价再授权）。技术力量配备（人数与开展业务/外科医师/手术台数/年手术量相适应；主治医师与外科医师之比不低于1/3）。岗位职责与人员培训（岗前培训/住院医师/继续教育/新药使用/新设备使用培训）。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识4（二）人员要求专人或兼职负责麻醉科设备仪器检查、保养、报修和消毒，贵重仪器应该建立档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书和维修记录。所有仪器定时检查，其中麻醉机、监护仪每日麻醉前检查并有记录设备故障应有应急预案和措施。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识5（三）设备及耗材管理要求2/5/2020麻醉科质量控制专家共识6麻醉科制度麻醉科技术规范流程管理重点环节控制建立完善的制度并装订成册，便于查阅。重点制度：麻醉医师分级授权、三级医师负责、术前访视与讨论、主麻医师负责制、患者知情同意制度、麻醉前风险评估、麻醉前准备与检查制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡与疑难危重讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、麻醉不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、麻醉用具消毒和保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、交接班制度、麻醉后恢复室管理制度、疼痛治疗管理制度建立科室突发事件处理流程、制度和预案。制定相应的逐级呼叫制度，包括医疗纠纷处理、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电停水，定期对相关预案演练。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识7（一）麻醉科制度应有相关操作的技术规范和管理规定。各级人员在技术规范指导下开展工作。建立技术规范的培训制度并有记录。不断完善各项技术操作和临床管理规范。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识8（二）麻醉科技术规范建立麻醉科相关工作流程，包括门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、术后镇痛管理流程。不断完善各项流程。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识9（三）流程管理重点环节包括：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手术室外麻醉镇痛。对重点环节加强管理和控制，降低麻醉风险。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识10（四）重点环节控制2/5/2020麻醉科质量控制专家共识11麻醉安排麻醉前评估上报及讨论制度麻醉前准备由专门负责的麻醉医师根据麻醉医师资质、手术种类、麻醉难易程度、患者状况以及麻醉医师的技术水平予以合理安排，必要时向科主任报告安排情况。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识12（一）麻醉安排分析评估，分级，可能发生的问题，措施，麻醉方案，填写访视记录。急诊患者根据病情由有资质的麻醉医师决定术前评估内容和时间。对择期的的疑难病例手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。麻醉医师应与患者或家属沟通，说明拟定的麻醉方案、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施和备选麻醉方案。指导患者如何配合麻醉，并告知禁饮食时间。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识13（二）麻醉前评估术前访视发现特殊疑难情况，应及时上报上级医师。对术前准备不充分，需要补充或者复查的项目，麻醉医师向手术医师提出建议，推迟或者暂停手术，完善术前准备。对高危或者麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应术前向医教科报告，必要时由医教科组织相关科室讨论。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识14（三）上报及讨论制度（四）麻醉前准备2/5/2020麻醉科质量控制专家共识15麻醉前方案准备患者准备麻醉药品与相关物品准备麻醉设备准备❶手术需要❷患者情况❸设备情况❹患者权益❺自身业务能力2/5/2020麻醉科质量控制专家共识161、麻醉前方案准备❶禁饮食/停用或继续服用治疗药物/控制感染❷患者精神、情绪、睡眠质量❸建立静脉通路2/5/2020麻醉科质量控制专家共识172、患者准备❶抽好的各种药品应有正确的标记名称/剂量/浓度/抽取时间/患者姓名，并集中放好。急救药品应备好。❷准备好相关的耗材和用品，面罩/喉镜/吸引/喉罩/导管/管芯/通气道/牙垫。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识183、麻醉药品与相关物品准备❶每一例麻醉均应检查麻醉机/监护仪/氧气/吸引❷检查相应的电源/气源❸安全核查2/5/2020麻醉科质量控制专家共识194、麻醉设备准备2/5/2020麻醉科质量控制专家共识20具有主治医师以上技术职称才能独立实施麻醉，不具备主治医师以上职称者则在其指导下开展工作。严格执行诊疗规范和技术操作常规。任何情况下均应保持患者气到通畅和有效通气，包括自主呼吸和人工通气，所有接受全身麻醉患者均需供氧。应按照术前拟定的方式实施麻醉，变更麻醉方式应有科学依据，并定期总结/回顾/持续改进。全程监护SpO2/ECG/BP/或者有创血压以及呼气末二氧化碳。建立紧急抢救情况下使用的口头医嘱的制度和流程。切实执行术中用血的制度和流程。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识21建立防范患者坠床的相关制度，尤其是特殊体位和患者苏醒期。出现并发症或意外情况，应按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保证患者安全。按照病历书写规范填写一切医疗文书。临床科研项目中使用的医疗技术应严格按照相关制度并履行审批流程。使用新开展的技术/药品，应严格执行新技术管理规定，预先做好培训，并有发生风险和并发症的处理预案。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识222/5/2020麻醉科质量控制专家共识23恢复场所的选择PACU管理患者转入ICU注意事项术后随访术后镇痛管理所有患者麻醉后均应在适当场所进行恢复。危重患者或需要较长时间连续监测生命体征的患者转送至ICU恢复。其他患者麻醉后应在PACU恢复。部分非全身麻醉患者，手术结束后即达到出PACU标准，可直接送返病房观察。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识24（一）恢复场所的选择应按床位数配备有资质的麻醉医师和经过培训的麻醉护士。建立健全各项规章制度，应有患者转出转入标准与流程。由负责麻醉的医师向PACU人员交班，并对患者入室情况共同评估。交班内容涉及：血压/心率/脉搏氧饱和度/呼吸/意识；术中情况：手术方式/术中失血/补液情况/术中特殊情况/术中用药/术后可能出现的情况及注意事项。PACU医师和护士继续对患者生命体征监测。密切观察患者，预防和处理相关并发症。专科情况可通知术者或专科医师会诊。患者离开PACU之前，应由麻醉医师进行评估，符合离开PACU条件，由麻醉科相关人员负责送离手术室。记录患者在术后恢复阶段的生命体征，阶段性评估情况以及进出PACU的时间，并作为病历的一部分一同保存。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识25（二）PACU管理手术结束后由麻醉医师根据患者情况与手术医师协商决定是否进入ICU。转入ICU的患者应由麻醉医师/外科医师/手术室护士共同转送，转送途中应连续监测生命体征，一旦出现意外情况由麻醉医师和外科医师共同负责处理。患者平稳转入ICU后，由麻醉医师和外科医师分别向ICU医师和护士交班后，由ICU医师和护士负责后续治疗和恢复。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识26（三）患者转入ICU注意事项麻醉医师根据不同情况对患者进行术后随访。随访的重点是关注麻醉恢复情况/镇痛效果/并发症。术后出现并发症应及时有效处理，并执行上报制度。填写术后随访记录，包括生命体征/麻醉恢复情况/镇痛效果/并发症处理情况。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识27（四）术后随访建立术后镇痛相关制度和流程。应有专人实施术后镇痛的麻醉医师进行管理。术后镇痛随访的重点是镇痛效果及相关并发症。及时调整药物剂量，在确保效果的同时预防和处理相关并发症。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识28（五）术后镇痛管理六、妥善处理与麻醉相关的不良事件建立主动报告不良事件的制度与可执行的工作流程。建立不良事件直报系统及数据库。麻醉科对不良事件报告制度知晓率达到100%。需持续改进不良事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对严重不良事件需溯源分析并制定防范措施。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识29七、慢性疼痛治疗/重症监测治疗管理由麻醉科负责疼痛门诊/病房时，应根据卫生行政部门制定疼痛诊疗的相关制度并遵照执行。由麻醉科负责重症监测治疗时，应根据卫生行政部门制定重症监测治疗的相关制度并遵照执行。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识30八、建立质量控制和改进管理制度科室应从麻醉工作量/麻醉质量/麻醉意外和并发症方面入手，建立质量数据库，设立若干质量监控指标，日常收集数据，定期开展质量评估，实施持续质量改进。科室应有专人负责组织实施持续质量改进项目，经常性对科室管理相关制度/日常工作程序等进行质量管理。改进项目提交科室质控小组讨论/组织/实施/总结/标准化，制定相应的工作制度规范。质量改进的基本模式是PDCA循环：Plan/Do/Check/Action(计划/实施/检查/处置)，科室管理应遵循PDCA的科学程序。每次的质量改进管理过程，都应记录在案，并整理为“持续质量改进记录表”归档，科室应有专人负责资料的整理收集工作。每年至少完成1项持续质量改进项目。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识31质控存在的问题有组织无纪律，没有定期会议，没有总结以及持续改进不知道质控重点内容和最终目标有信息无汇总质控基本指标不明确，无考核重点制度知晓率、执行力差2/5/2020麻醉科质量控制专家共识32麻醉医疗质量基本指标1、各种神经阻滞成功率≥90%；2、硬膜外阻滞成功率≥95%；3、与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗事故发身率≤0.08%；4、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%；5、术前访视、术后随访率100%；6、腰麻后头痛发生率10%；7、“三基”考核合格率100%；8、麻醉记录单书写合格率98%；9、麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%；2/5/2020麻醉科质量控制专家共识3310、硬膜穿破发生率0.6%；11、抢救设备完好率100%；12、消毒灭菌合格率100%；13、万元以上麻醉设备、仪器完好率80%；14、医院感染率≤8%；15、成分输血率≥70%；16、年医疗事故发生率0；17、甲级病案率≥90%（无丙级病案）。2/5/2020麻醉科质量控制专家共识34