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Swan-Ganz导管的置管技术及波形分析解释南方医院麻醉科陈仲清根據記載，自從1970年後，超過4500萬條的肺動脈導管被使用Chest2002;121:2009-2015有一調查顯示大部分的加護病房醫師還是以右心房壓和肺動脈契壓作為給液的基準IntensiveCareMedicine1998;24:147-151許多文獻仍然證明肺動脈導管對於處理循環的問題(circulatorydisorders)有實質的幫助但對於肺動脈導管是否對病人的存活率有幫助，則缺乏控制良好的研究評估證實最近有一研究，調查一群醫師對於循環性休克(circulatoryshock)病人的處理方式；當有肺動脈導管所提供的相關血液動力學資料供參考時，其共通性從38%提升至80%。Chest2002;121:2009-2015肺動脈導管對診斷上的幫忙休克(cardiogenic,distributive,obstructive,hypovolemic)心因性vs.非心因性的肺水腫(ARDS)肺高血壓(pulmonaryhypertension)Acutemitralregurgitation,pericardialtamponade,etcCriticalCareClinics2001許多文獻仍然覺得肺動脈導管對於某些重症病人的監測有其價值但是因為其侵入性，所以引發一些研究，思考其他取代方式，尤其是非侵入性的方法即使許多新的心輸出量測量方法相繼出現而且有些標榜非侵入性肺動脈導管所提供的熱稀釋法(thermodilution)在現在仍然是所有方法中的黃金標準(goldstandard)充分了解，減少誤用Swan－Ganz导管的临床适应证–心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术–肺栓塞、呼吸功能衰竭–严重创伤，灼伤，各种类型休克–嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人Swan-Ganz导管简介1970FlowDirectedDoubleLumenCatheter*1971ThermodilutionPACatheter*1972TripleLumenPACatheter*PediatricCatheterCardiacOutputComputer*1973Bi-polarPacingCatheter*1974FiberopticMonitoringCatheter*1977FourLumenTDCatheter1978PacingTD*1981VIP™Catheter*S-TipCatheter*HeparinCoatedTDCatheter*HISTORY1983Thromboshield™HeparinCoating1984OximetryTDCatheter*1985Paceport™Catheter*Chandler™V-PacingProbe*Sat-I™OximetryCatheter1989REF™VolumetricTDCatheter*1990Sat-2™OximetryCatheter1991REF-OX™Catheter*1992REF™Electrode-FreeVolumetricTDCatheter1993Vigilance™andIntelliCath™CCOPulmonaryArteryCatheter*1994CCOmbo™CombinationCatheter*2000CCOmboVolumetricCatheter**FirstinIndustrySwan-Ganz导管基本组成SvO2热敏导丝接头热敏电阻接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端(bolus)Backform热敏导丝距离标志热敏电阻腔，出口端特征导管内部内在的开放通道用以输注液体，抽血和测定压力腔出口端•远端腔－用于抽取血样及肺动脉压测定•球囊腔－用于球囊充气和放气•热敏导丝和热敏导丝腔－测定血温－安全地嵌在导管体内(距尖端4cm)•近端注射腔－终止在右心房(一般为30cm)－用于灌注液体，抽取血样，压力测定和心排量bolus注射•近端注射腔（VIP）－终止在右心房(一般为31cm)球囊热敏电阻特征热敏电阻腔包含热敏电阻电路，热敏电阻位于离导管末梢4厘米处用来测定肺动脉血液温度，由此生成热稀释曲线并计算出心排量热敏电阻接头–连续导管和电缆线–包含热敏电阻电路–3针接头–确保紧密连接CCO如何工作?•通过特别的、不断重复的开-关次序，利用热敏导丝向血液内输入小的脉冲能量•这些能量“脉冲”是取代传统液体Bolus的信号指示剂和输入序列•并通过肺动脉导管记录肺动脉处血温的变化•通过能量输入和血温波形所获得的冲刷波形稀释曲线，通过热量守恒的定律(Stewart-Hamilton公式)计算出心排量怎样监测SvO2•反射－分光光度测定法反射－分光光度测定法是通过一根光学纤维发射选定波长的光，这根纤维植入于导管腔内，并在导管尖端可感知血流HowSv02isMeasured•反射的光通过第二根纤维传送到光学模块里的光电探测器中反射－分光光度测定法•由于Hgb和氧合血红蛋白在所选择的波长中吸收的光不同，可以分析反射的光线来决定Sv02的百分比•所吸收的，折射的和反射的光波能量的大小取决于血液中血红蛋白的结合氧和解离氧的能力大小血流动力学监测的先进技术VigilanceTM监测系统最重要的参数A.连续心排量(CCO)B.混合血氧饱和度(SvO2)C.血液温度(BT)D.体循环阻力(SVR)C.连续心排量指数(CCI)SvOSQICCO3.4CCOrunningHomeReturnSVR2011O2EI28.9MAP93CCI1.7CVP5781SV57BT36.7EF260-100CCO0-60364:30a4:45a5:00a5:15aCCO050100SvO2SvO2Graph1:EDVI124Graph3:Scale:Scale:EDVI3001500CSEEDVI0-300Graph2:Scale:直接指标•–右室舒张末容积（EDV）New！•–右室射血分数（RVEF）New！•–右室收缩末容积（ESV）New！•–右心房压力（RAP）•–肺动脉压力（PAP）•–肺动脉嵌入压力（PCWP）•–心输出量（CO）•–心脏指数（CI）•–每搏量（SV）New！•–混合静脉血氧饱和度（SvO2）肺动脉压的监测原理心室收缩如下图所示，心室收缩时气囊放开。三尖瓣和二尖瓣关闭，肺动脉瓣和主动脉瓣打开。右室收缩时压力较高，这一压力可传到位于肺动脉的导管尖端。导管记录下肺动脉收缩压（PASP），它反映右室收缩压（RVSP），因为它们有共同的腔室，压力和容积也相同。心室收缩肺动脉压的监测原理心室舒张舒张期三尖瓣和二尖瓣打开，心室被来自各自心房的血液充盈。同时，三尖瓣（TV）和二尖瓣（MV）打开，肺动脉瓣（PV）和主动脉瓣（AV）关闭。随着气囊放气，肺动脉舒张压（PADP）被记录。肺动脉瓣关闭后，右室继续舒张，这样右室舒张压低于肺动脉压（RVEDPPADP）。通常肺动脉和左房之间没有阻隔，因此肺动脉压近似等于左房压。二尖瓣开放时，左房压也反映左室舒张末期压力（LVEDP）。传感器位于近端，三尖瓣开放时，右房压也反映右室舒张末期压力。心室舒张压心室舒张肺动脉压的监测原理心室舒张：导管楔住气囊充气后，导管向下漂流到肺动脉的一个小分支。一旦气囊卡住，即认为导管楔住。在这种情况下，右房、右室和肺动脉舒张压均为楔压。肺动脉瓣和二尖瓣之间没有其他的瓣膜，因此，位于肺动脉的导管尖端和左室之间形成了一个不受限制的血管通路，这是通过肺血管床、肺静脉、左房和开放的二尖瓣形成的。远端更适于监测左室充盈压或左室舒张末期压。左室舒张末期压可用于评估左室前负荷。心室舒张压心室舒张压•LVEDP和LVEDV的關係受左心室功能(compliance)的影響.當左心室功能降低時(虛線),需要較高的LVEDP(PAWP)才能得到和正常心臟相等的LVEDV(Preload).•正常的心臟，PAWP約等於左心室舒張末期壓力(LVEDP；leftventricularend-diastolicpressure).•二尖瓣(mitralvalve)阻塞時；PAWP大於LVEDP•心臟功能(heartcompliance)降低時；PAWP小於LVEDPSwan-Ganz导管的置管技术置管位置：右颈内静脉右锁骨下静脉左锁骨下静脉股静脉肘正中静脉常用右颈内静脉的原因有：1、易于定位2、易于穿刺3、提供了进入上腔静脉的最直接通路置入导管的距离标志（cm）8050左肘窝7040右肘窝6030股静脉35~5010~15锁骨下静脉40~5515~20颈内静脉距肺动脉的距离距上腔静脉/右房交界的距离位置锁骨下静脉穿刺Swan－Ganz导管置入Swan－Ganz导管经颈内静脉置入♦颈内静脉穿刺成功后，放入引导钢丝后拨出穿刺针♦穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中♦退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔，以压力波形来间接判断其位置所在Swan－Ganz导管的置入◆经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上出现右心房内压力波形◆再经血流导向经三尖瓣进入右心室◆将导管气囊充气，使其上漂，经肺动脉瓣至肺动脉◆最后进入肺动脉远端分支嵌入◆放瘪气囊后，导管迅速退回肺动脉Swan-Ganz导管的放置•置入Swan-Ganz导管之前，先按程序准备好压力监测装置。•一旦导管尖端出了保护套（约15cm），到达上腔静脉和右房连接部，将气囊充气，锁闭导管阀门（7~7.5F;1.5cc）。Swan-Ganz导管的放置•向肺动脉置管时可稍快，因为延时操作可使导管硬度降低。Swan-Ganz导管用PVC材料制成，在体内较柔软。置管时间过长，导管容易在右室缠绕或出现置管困难。•一旦嵌压点确定，打开阀门，气囊放气，移去注射器，使肺动脉向后的压力将气囊放气。气囊完全松开后，再连接注射器。通常，在置入导管时阀门处于锁定状态。Swan-Ganz导管的放置•将导管缓慢后退1~2cm，移去不需要的部分•重新将气囊充气，并判断维持楔压所需的最小充气容积•在楔压监测状态下，导管尖端应处于完全充气或接近完全充气状态（7~8F导管需1.25~1.5ml）•注意：导管上每隔10cm有细黑线标志，50cm处有粗黑线标志。导管应在气囊充气前退出保护套，此时导管刻度约为15cm。正常的置入压力及波形右房/中心静脉压（RA/CVP）-1~7mmHg平均4mmHga=心房收缩c=三尖瓣关闭，向后凸出V=心房充盈，心室收缩右心房波形正常的置入压力及波形右心室收缩压（RVSP）15~25mmHg舒张压（RVDP）0~8mmHg右心室波形正常的置入压力及波形肺动脉收缩压（PASP）15~25mmHg舒张压（PADP）8~15mmHg平均压（MPAP）10~20mmHg肺动脉波形正常的置入压力及波形肺动脉楔压（PAWP）平均6~12mmHga=心房收缩v=心房充盈，心室收缩肺动脉契压波形正常置管全程波形持续压力监测正确的肺动脉导管位置导管自发楔住导管漂移1.5cc充气a波和v波正常波形气囊充气过度波形上升异常波形？右房波•平均压降低–低血容量–传感器零点水平过高•平均压升高–输液过量–右室衰竭–左室衰竭引起右室衰竭–三尖瓣狭窄或返流–肺动脉瓣狭窄或返流–肺动脉高压？右房波•a波抬高——心房收缩，心室充盈阻力增加-右室顺应性降低–右室衰竭–三尖瓣狭窄–肺动脉瓣狭窄–肺动脉高压•a波缺失–房颤–房扑–交界性节律？右房波•v波抬高——心房充盈，返流–三尖瓣返流–右室衰竭致功能性返流•a波和v波抬高–心包填塞–限制性心包疾病–高血容量–右室衰竭？右室波•收缩压升高–肺动脉高压–肺动脉瓣狭窄–增加肺血管阻力的因素•收缩压降低–低血容量–心源性休克–心包填塞？右室波•舒张压升高–高血容量–充血性心脏疾病–心包填塞–限制性心包疾病•舒张压降低–低血容量？肺动脉波•收缩压升高–肺动脉疾病–肺血管阻力增加–二尖瓣狭窄或返流–左心衰–血流增加，左