健康评价模板

国家基本公共卫生服务规范（第三版）老年人健康管理服务规范解读古蔺县CDC主要内容一、第三版规范修订说明二、规范解读（新增调整）老年人健康管理服务规范第三版修订说明1.在服务内容中辅助检查部分增加腹部B超（肝胆胰脾）检查有关内容。2.删除“健康体检表完整率”指标，不再单设，将原指标内容融入到“老年人健康管理率”指标中。3.明确老年人健康管理率指标定义。分子（接受健康管理）是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导且健康体检表填写完整。老年人健康管理服务规范解读新规范服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。“常住居民”概念：辖区内指居住半年以上的户籍及非户籍居民。二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。老年人生活自理能力评估表说明：体检中重视评估表信息采集与评估问题：“老年人生活自理能力评估表无被评估人姓名及评估时间？”（印表时增加）老年人认知功能评估老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□说明：老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态评估老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□（二）体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压（双侧）、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力情况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺、捡起这支笔、从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断其运动功能。（三）辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。说明：“尿素氮”更改为“血尿素”（尿素氮≠血尿素，尿素分子中含有两个氮原子,因此1mmol/L尿素＝2mmol/L尿素氮。世界卫生组织推荐用尿素mmol/L表示浓度，但国内仍习惯用尿素氮表示，卫生部医政司1997年颁布的《全国临床检验操作规程》中明确要求“不论在临床检验报告中,还是在质量控制工作中一律使用尿素,不再使用尿素氮一词”）（四）现存主要健康问题现存主要健康问题。现存主要健康问题。指曾经出现或一直存在，指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病并影响目前身体健康状况的疾病高血压、糖尿病高血压、糖尿病填写在填写在““其他系统疾病其他系统疾病””栏内栏内新发疾病新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一史，两表内容统一住院治疗情况、主要用药情况以及非免疫规住院治疗情况、主要用药情况以及非免疫规范预防接种史均是了解范预防接种史均是了解最近最近11年内年内情况情况主要用药情况主要用药情况是对长期服药的慢性病患者了是对长期服药的慢性病患者了解其主要用药情况。是对解其主要用药情况。是对既往服药既往服药情况的描情况的描述，与慢性病患者随访表中的述，与慢性病患者随访表中的““用药情况用药情况””内内涵不同涵不同服药依从性服药依从性的判断，体检表和随访表的内涵的判断，体检表和随访表的内涵相同，均为患者服用药品种类及其用法、用量相同，均为患者服用药品种类及其用法、用量是否是否按照医嘱按照医嘱为据判断为据判断（五）住院及用药情况健康评价健康评价。。包括对包括对疾病评价疾病评价和检查发现的异常和检查发现的异常结果结果新发疾病新发疾病。从上次建档或体检到本次体检中，。从上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断的发现明确诊断的新发疾病新发疾病。凡记录在。凡记录在““既往主要既往主要健康问题健康问题””里的新发疾病，都应在健康评价中体里的新发疾病，都应在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致原有疾病加重原有疾病加重。如血压。如血压//血糖控制不满意、出血糖控制不满意、出现新的并发症或原有并发症加重等，并与同时进现新的并发症或原有并发症加重等，并与同时进行随访所填写的随访表内容一致行随访所填写的随访表内容一致（六）健康评价健康评价模板1、先评价疾病：新发疾病？原有疾病情况：Ⅱ型糖尿病，本次血糖控制满意/不满意（血压值）2、症状：本次体检病人自述有头晕头痛等症状。3、一般状况：①血压：已管理高血压病人的评价：本次血压控制满意/不满意（血压值）；例如：原发性高血压，本次血压控制不满意（160/100mmHg）非已管理高血压病人的评价：本次体检血压超过正常（血压值），血压正常不用评价。②腰围：男性超过90cm，女性超过85cm，则评价为：中心型肥胖（腰围）,如：中心型肥胖，（腰围93cm）③体质指数：如果有超重或肥胖则评价为：超重：体质指数（25Kg/m2）④老年人认知功能和情感状态：65岁老年人初筛为阳性也需要评价。阴性不评价，如自理能力可自理的不需要评价。4、生活方式评价：存在吸烟、饮酒、不锻炼等不健康的生活方式。5、查体有异常需要评价如缺齿、视力问题等。6、辅助检查评价：举例（1）血常规异常：血红蛋白降低（90g/L），血小板降低（50*109/L）等；（2）尿常规异常：尿糖+++等；（3）空腹血糖评价同血压；（4）心电图异常：T波改变等（5）肝功能异常：血清谷丙转氨酶升高（200U/L）等（6）肾功能异常：血清肌酐升高（180umol/L）等（7）血脂异常：总胆固醇升高（7mmol/L）等（8）腹部B超异常：双肾结石等注意：所有评价均针对有异常的评价，无异常的不评价。健康指导。健康指导。包括纳入慢性病患者健康管理、建议复包括纳入慢性病患者健康管理、建议复查和建议转诊查和建议转诊既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理新发现的高血压、糖尿病患者需纳入慢性病管新发现的高血压、糖尿病患者需纳入慢性病管理理体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查，体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查，因未确诊，不应纳入管理因未确诊，不应纳入管理体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊考虑建议复查或建议转诊（七）健康指导危险因素控制。危险因素控制。主要针对超重肥胖（中心型肥胖）、主要针对超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等，提出控制建议不良生活方式等，提出控制建议BMIBMI≥≥2424，应指导，应指导““减体重减体重””，其，其““目标目标””是根据居是根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值的目标值吸烟者需指导吸烟者需指导““戒烟戒烟””凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导““饮食饮食””凡是不能每天锻炼，应指导凡是不能每天锻炼，应指导““锻炼锻炼””不良饮酒应指导不良饮酒应指导““健康饮酒健康饮酒””预防接种指导视具体情况预防接种指导视具体情况腹型肥胖应在腹型肥胖应在““其他其他””项内，指导项内，指导““减腰围减腰围””（八）危险因素控制三、服务流程根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.询问生活方式和健康状况：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食；所患疾病；治疗情况；目前用药情况。2.进行体格检查：询问慢性疾病常见症状；健康状态自评；生活自理能力评估；测量身高、体重、血压等；口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断。3.辅助检查：检测血常规，尿常规，空腹血糖，血脂，心电图，肝功能，肾功能，腹部B超。新发现或既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查1.告知健康体检结果2.进行健康指导生活方式；疫苗接种；骨质疏松预防；预防意外伤害。3.告知下次健康管理服务时间四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、工作指标老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。估算年内辖区内65岁及以上常住居民数=常住人口数×11.54%调整说明：1.“考核指标”更改为“工作目标”。2.接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。居民健康体检表更新说明新增调整项目内容1.“足背动脉搏动”调整为选检项目（*）2.删除“中医体质辨识”3.明确B超为“腹部B超”4.健康指导中减少一个“口”5.减体重目标增加“Kg”单位本表用于本表用于老年人、高血压、老年人、高血压、22型糖尿病和严重精神障碍患型糖尿病和严重精神障碍患者者等的年度健康检查等的年度健康检查一般居民的健康检查可参考使用一般居民的健康检查可参考使用肺结核患者、孕产妇和肺结核患者、孕产妇和00--66岁儿童无须填写该表岁儿童无须填写该表表中带有表中带有**号的项目，在为一般居民建立健康档号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行执行对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格服务规范要求做完相关检查并记录的表格一般状况一般状况体质指数（体质指数（BMIBMI））＝体重（＝体重（kgkg））//身高的平方（身高的平方（mm22））腰围：腰围：指肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹指肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径部周径老年人生活自理能力评估：老年人生活自理能力评估：6565岁及以上岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件服务规范附件一般状况一般状况老年人认知功能粗筛方法老年人认知功能粗筛方法告诉被检查者告诉被检查者““我将要说三件物品的名称（如铅我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复笔、卡车、书），请您立刻重复””。过。过11分钟后分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或请其再次重复。如被检查者无法立即重复或11分分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行进一步行““简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表””检查检查老年人情感状态粗筛方法老年人情感状态粗筛方法询问被检查者询问被检查者““你经常感到伤心或抑郁吗你经常感到伤心或抑郁吗””或或““你的情绪怎么样你的情绪怎么样””。如回答。如回答““是是””或或““我想不我想不是十分好是十分好””，为粗筛阳性，需进一步行，为粗筛阳性，需进一步行““老年抑老年