24颅脑损伤

颅脑损伤HeadInjury神经外科叶彩霞概述基本状况：发生率居首位或仅次于四肢骨折，在美国，创伤是继心脏病、恶性肿瘤、脑血管意外之后的第四大死因，1-34岁年龄组的第一大死因；在中国，每年死于车祸的约5万人，这个数字正逐年增加。基本概念：颅部损伤和脑部损伤；创伤和损伤；原发性损伤和继发性损伤；开放性损伤和闭合性损伤发生机理Mechanism颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质：致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同解剖特征Anatomicalfeatures粘弹性的(viscoelastic)头皮对分散负荷(loading)和降低负荷峰值具有重要作用。在典型的钝器直接撞击头时，头皮可减少13%的撞击能量，而间接打击的能量则几乎可被头皮消弭于无形。坚硬的颅骨可承受巨大压力，大脑镰和小脑幕可防止脑的移动，颅颈连接很灵活，这些可缓和颅内容对来自不同方向作用于不同部位的撞击的反应。发生机理解剖特征Anatomicalfeatures颅缝直到20-40岁时才完全闭合，这种进行性的闭合改变了头颅的力学特点，年轻人与成人相比，头颅及其内容对撞击的反应相对较轻。颅骨的另一特征是颅盖部具有平滑的内表面，而颅底则极不规则，颅底的大部分区域很薄，应力的集中易使这里发生变形骨折和局部脑损伤。颅骨的特征性结构具有内外两层密质骨，中间为富有弹性的松质骨，形成穹窿状，这样可极好地抵御外力的作用。发生机理解剖特征Anatomicalfeatures脑也可认为是粘弹性的结构，既缺乏刚性(rigidity)又缺乏可塑性(plasticity)。颅脑解剖生理特征与外力的关系：外力直接作用于头部，头皮和颅骨是首先对抗外力的表面屏障，强度小时，引起头皮和/或颅骨损伤，脑可无损；外力大时，头皮、颅骨和脑同时受损。外力间接作用于头部，引起脑损伤，头皮和颅骨无损。发生机理外力及作用方式外力(mechanicalload)：撞击负荷(impactload)产生接触力(contactforces)和惯性力(inertialforces)；冲击负荷(impulsiveload)产生惯性力；静止负荷(staticload)产生压迫力(compressiveforces)作用方式：颅骨变形(deformation)、直线运动产生压力改变(空穴形成[cavitation])、旋转运动使脑组织产生相对移动、颅颈交界区运动产生弯曲(bending)和牵拉(streching)。颅脑改变：骨折、局部脑损伤、弥漫性脑损伤发生机理直接暴力加速性损伤(injuryofacceleration)：冲击点伤(coupinjury)—外力作用时局部颅骨凹入变形，使局部脑组织受伤，暴力终止时颅骨弹回原状，脑和颅骨间形成暂时性负压，使脑再度受伤；对冲伤(contrecoupinjury)—颅和脑都沿外力作用方向移动，脑稍“滞后”，颅停止，而脑因惯性继续运动撞于颅腔内壁。发生机理Mechanism发生机理减速性损伤(injuryofdeceleration)：着力点伤—正压和负压双重作用；大块运动(massmovement)—惯性使然，脑组织在凹凸不平的颅底发生磨擦和冲撞；直线加速度(translationalacceleration)—压力梯度(pressuregradient)；旋转加速度(rotationalacceleration)—剪应力和张应变。挤压性损伤(crushinjury)：如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血；成人的颅骨能承受的静态负荷为5000-7000N。发生机理Mechanism发生机理发生机理Mechanism间接暴力挥鞭样损伤(Whiplashinjury)：暴力作用于躯干，头颅迟动，颅颈交界处伤，接着头颅象挥鞭样沿力轴甩向前，再次损伤。颅颈交界处损伤(Craniocervicaljunctioninjury)：坠落时臀足先着地，暴力沿脊柱传导至枕骨髁，引起骨、神经和脑干损伤，重者当场毙命。胸部挤压伤：又称创伤性窒息，血管逆流致脑弥漫性点状出血。因胸脑都伤，死亡率高。发生机理颅脑损伤的分类Classificationsofheadinjury按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类血肿按是否与外界相通分类：闭合性和开放性按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性（血肿、水肿）按累及范围分类：局灶性—脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性—弥漫性轴突损伤(diffuseaxonalinjury)、弥漫性脑肿胀(diffusebrainswelling)、缺氧性脑损伤(hypoxicbraindamage)、弥漫性血管损伤(diffusevascularinjury)分类颅脑损伤的分类Classificationofheadinjury按伤情轻重分类（国内修订）：轻型（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1）昏迷0-30分钟；2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）1）昏迷在12小时以内；2）有轻度神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。分类颅脑损伤的分类Classificationsofheadinjury重型（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；2）有明显神经系统阳性体征；3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型（指重型中更急更重者）1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。分类颅脑损伤的分类Classificationsofheadinjury按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分者列为特重型。分类GlasgowComaScale•Eyesopen:SpontaneouslyTospeechTopainNone•Bestverbalresponse:OrientatedConfusedconversationInappropriatedwordsIncomprehensiblesoundsNone•Bestmotorresponse:ObeyscommandsLocalizespainWithdrawtopainAbnormalflexiontopainExtensiontopainNone头皮损伤Scalpinjury分类：•擦伤(Abrasion)•切伤(Incisedwound)•刺伤(Puncturewound)•裂伤(Laceratedwound)•穿透伤(Penetratingwound)•撕脱伤(Avulsion)•挫伤(Contusedwound)•帽状腱膜下血肿(Subgalealhematoma)•骨膜下血肿(Subperiostealhematoma)•皮下血肿(Subcutaneoushematoma0•假性脑膜膨出(Pseudomeningocele)•颅骨膜窦(Pericranialsinus)头皮损伤头皮损伤Scalpinjury治疗：•头皮挫伤和血肿：多无需特殊处理•头皮裂伤：清创缝合•头皮撕脱伤：部分撕脱，有血供—皮瓣复位缝合；完全撕脱—吻合动脉，争取一期修复，污染严重则需植皮。头皮损伤颅骨骨折的机理Mechanismofskullfracture颅骨局部变形：快速而接触面积小的外力超过颅骨的弹性限度多引起凹陷骨折和周边的线形骨折；如外力大骨折片可陷入颅内，形成粉碎凹陷骨折或洞形骨折。颅骨整体变形：着力面积大而强度较小的外力常引起颅骨整体变形，发生线形骨折或粉碎性骨折颅骨骨折颅骨骨折Fractureofskull分类按部位：颅盖骨折(fractureoftheskullvault)和颅底骨折(fractureoftheskullbase)按是否与外界沟通：闭合性(closedfracture)和开放性(openfracture)按形态：线形骨折(linearorfissurefracture)、凹陷性骨折(depressedfracture)、粉碎性骨折(comminutedfracture)、穿透性骨折(penetratingfracture)、生长性骨折(growingfracture)颅骨骨折颅盖骨折Fractureoftheskullvault线形骨折：局部可有肿痛，可伴骨膜下血肿，本身无需处理。儿童生长性骨折—早期修补硬脑膜缺损。凹陷骨折：手术适应证——①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入，致颅高压；②骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍；③非功能区但深度超过1cm；④开放性骨折，应清创，摘除碎骨片；⑤大静脉窦区的凹陷骨折是否手术应特别慎重。颅骨骨折颅底骨折Fractureoftheskullbase前颅窝骨折(Anteriorfossafracture)：“熊猫眼”，脑脊液鼻漏(CSFrhinorrhea)，气颅，嗅觉障碍，视觉障碍；中颅窝骨折(Middlefossafracture)：听力障碍，面神经瘫痪，脑脊液鼻漏，或脑脊液耳漏(CSFotorrhea)，动眼、滑车、三叉、外展神经瘫，CCF(Carotid-cavernousfistula)；后颅窝骨折(Posteriorfossafracture)：乳突区皮下淤斑(Battlesign)，面听神经和后组颅神经障碍，严重者伤及脑干。颅骨骨折颅底骨折Fractureoftheskullbase颅底骨折X线片诊断率仅50%左右，因此临床的症状和体征就极为重要。确诊体征：①CSF鼻漏；②CSF耳漏；③头颅平片或CT上发现颅内积气；④头颅平片或CT上发现颅内异物（包括骨片）；⑤在无颅盖开放骨折的情况下发生伤后脑膜炎。极可能体征：①眶周淤斑；②向后延伸的球结膜下出血；③鼓室积血或血性耳漏；④外耳道裂伤；⑤乳突部淤斑（Battle征）。颅骨骨折颅底骨折Fractureoftheskullbase怀疑颅底骨折的症状和体征：①上睑、巩膜或鼻刺伤；②上颌骨骨折；③嗅觉缺失；④周围性面瘫；⑤听力丧失；⑥持续性咸味觉；⑦坐立加重的持续性头痛。治疗原则：①禁堵，禁冲洗；②预防和治疗感染；③伤后4周仍不能自愈者可考虑手术修补漏口；④视神经管骨折压迫视神经时应争取在伤后24小时内行视神经减压术。颅骨骨折脑损伤Braininjury原发性脑损伤(primarybraininjury)脑震荡(brainconcussion)脑挫裂伤(braincontusionsandlacerations)原发性脑干损伤(primarybrain-steminjury)丘脑下部损伤(hypothalamusinjury)弥漫性轴突损伤(diffuseaxonalinjury)继发性脑损伤(secondarybraininjury)脑水肿颅内血肿脑震荡Brainconcussion意识障碍：一般30分钟逆行性遗忘：对伤时和伤前情景不能回忆可有头痛、头晕等自觉症状生命体征无明显改变神经系统检查无阳性体征脑脊液检查基本正常原发性脑损伤脑震荡Brainconcussion意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。治疗：无需特殊治疗，一般卧床一周，镇痛、镇静等对症治疗。原发性脑损伤