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医院感染暴发报告及处置感控办陈筱锋2017年3月21日《医院感染暴发报告及处置管理规范》2009年10月1日起施行卫医政发〔2009〕73号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局、新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，卫生部和国家中医药管理局组织专家研究制定了《医院感染暴发报告及处置管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。卫生部国家中医药管理局二00九年七月二十日4．19．3．3有医院感染暴发报告流程与处置预案。【Ｃ】1．有医院感染暴发报告流程与处置预案。2．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4．按要求上报医院感染暴发事件。5．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2．有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3．有医院感染暴发报告的信息核查机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2．有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。《二级综合医院评审标准实施细则》院领导、院感委员会、医院感染管理科、临床医务人员、检验科等主要内容一、医院感染暴发事件回顾二、预防医院感染的意义三、医院感染暴发报告及处置管理----应急组织机构----医院感染暴发定义----工作职责----医院感染暴发的处置工作----疫情的报告----医院感染暴发的预防措施一、医院感染暴发事件回顾（一）、医院感染暴发事件回顾•诺尔曼·白求恩（NormanBethune）（1890—1939）加拿大共产党员，国际共产主义战士，著名胸外科医师。•1939年10月下旬，在涞源县摩天岭战斗中抢救伤员时左手中指被手术刀割破，后来给一个外科伤员做手术时受感染，终因伤势恶化，转为败血症，医治无效，于11月12日凌晨在河北省唐县黄石口村逝世。（二）、医院感染暴发事件回顾1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院自4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。•【深度分析】1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。2、对有关院感管理的各项规定执行不力。3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。•【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭46人索赔2681万。（二）、医院感染暴发事件回顾（三）、医院感染暴发事件回顾•起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关。SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！我国发生的非典型肺炎（SRAS）SRAS于2003年2月首次发现于广东省，后波及北京、太原、香港、越南的河内等地，并迅速蔓延到世界27个国家和地区。截至2003年8月7日12时,全国内地共累计报告非典型肺炎病例5327例，治愈出院4941例，死亡349例。其中医务人员近千例，20%名医务人员以身殉职。按卫生部正式公布：医务人员感染率18.38%。SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关（医务人员的个人防护、患者的隔离等问题）；SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施。处理：时任卫生部部长张文康免职、北京市市长孟学农免职。各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。因SARS死亡349人，有统计报告其中1／3是战斗在第一线的医务人员广东省中医院二沙分院急诊科护士長叶欣北京大学人民医院主任医师急诊科副主任丁秀兰武警北京总队医院内二科最年轻的主治医师李晓红（四）、医院感染事件回顾·2005年12月11日，宿州市立医院为10名患者做白内障手术后，结果10名患者均出现感染，其中9人先后在上海五官科医院进行单眼眼球被摘除。·经调查：该院手术间先进行了1例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染…谁夺走了他们的眼球？宿州眼球事件回顾•【调查分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。•【事件追踪】安徽省卫生厅责令医院立即终止与上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。对违规行医、情节严重、造成不良影响的医生徐庆给予严厉处罚，依法吊销医师执业证书，并在全市卫生系统通报，不得继续行医。（五）、医院感染暴发事件回顾•2008年9月，西安交大一附院9名新生儿相继出现发热、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿因弥漫性血管内凝血相继死亡。（五）、医院感染暴发事件回顾【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具的消毒方法错误；医务人员未规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。【事件追踪】对8名死亡婴儿的家长分别赔偿18万元人民币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。直接经济损失估算——3000万！（六）、医院感染暴发事件回顾●2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院收治的6名新生儿发生败血症，造成5名新生儿死亡。•免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、护士长的职务•死者家属分别获赔18万•2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗•胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院宣判医院败诉。•【双方观点】1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。•【法院判决】1、死亡与诊疗行为存在因果关系。2、“准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。3、判决医院赔偿损失20万余元。（七）、医院感染暴发事件回顾医院感染暴发事件回顾2011年下半年，温州永嘉县15人因针灸治疗集体感染结核分枝杆菌。2014年6月，河南上蔡县文楼村有偿献血导致343人感染艾滋病病毒，现症病人331人。2017年1月26日，浙江省中医院因一位技术人员严重违反操作规程，导致5患者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。医院感染暴发血透事件回顾•2008年，山西太原公交职工医院和煤炭中心医院进行血透患者47人，其中20人感染丙肝。•2009年8月，大理州人民医院血透治疗患者47人感染丙肝•2009年11月，安徽霍山县医院进行血透患者57人，有28人感染丙肝，19例诊为医院感染。•2010年1月6日，安庆市宜城医院进行血透患者77名，39人感染丙肝，15例确诊为院内感染。•2010年1月10日，寿县人民医院血透患者73名，有16人感染丙肝，但院方称在院内感染的人数不超过9人。•2011年8月，河南新安县人民医院院长因14名患者血液透析感染丙肝被免职,副县长停职。•2011年11月安徽省涡阳县丹城镇发生一起90人丙肝聚集性感染疫情。•2012年2月广东河源市紫金县响水路发生242人丙肝聚集性感染事件。•2013年2月，安徽淮南市新华医院进行血透患者74人，其中24人感染丙肝，22人抗体阳性。医院感染暴发血透事件回顾最新医院感染暴发血透事件回顾2017年1月19日下午，青岛市城阳区卫计局接到城阳区人民医院报告，医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒。经国家级、省级专家组会同当地调查核实,初步判断这是一起因违反操作规程导致的严重医院感染事件。处置结果：免去院长的行政职务和党委书记职务，免去分管副院长的行政职务和党委委员职务，免去院感科和护理部主任职务，撤销透析室主任、护士长职务。对以上人员和其他相关责任人给予党纪处分。目前检察机关也已介入调查。最新医院感染暴发血透事件回顾•2016年2月，陕西省商洛市镇安县医院发生血液透析患者丙肝感染暴发。截止到2月25日，共有26名患者感染丙肝。•处理结果：镇安县医院院长被给予党内警告，免去职务。分管副院长被给予行政记过处分，免去职务。另有13人分别受到党纪政纪处分。•暴露的问题：•相关人员法律、法规意识薄弱。•严重违规操作规程。警钟长鸣2015年3月27日患者郝××发现抗-HCV阳性，10月26日开始在该院导入血液透析治疗，但未分机分区。2015年11月15日长期透析患者宋××输血前检查中发现抗-HCV阳性，但透析室医生不知晓，仍未分机分区，且复用透析器和置换液管。2016年1月9日，XX县医院血液透析患者常规病毒学检查时发现患者宋××和陈××抗-HCV阳性，但医院开会研究决定，一个月后对所有血液透析患者进行复查，未采取其他控制措施，仍未分机分区。2016年2月17-19日又陆续发现6例。截至2月25日，XX县医院血液透析的43例患者中，陕西省专家组确诊丙肝感染病例26例，疑似病例5人，待复检5例，待排查7例。最新医院感染暴发血透事件经过从案例你会想到什么？•医院感染管理工作中存在的隐患.....•例如:医护人员感染防控意识需强化•多重耐药菌患者隔离措施的落实不到位•手卫生依从性不高•消毒隔离技术操作流程不规范•抗生素的不合理应用•规章制度成为摆设......医院感染随时可以发生!!!•试想一下，患者的医疗环境是否安全？•这样我们能否过得安稳？•一位知名的教授指出“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难”。•换言之，无数的医院感染事件说明，一次医院感染暴发事件无疑对我们这种医院来说，也是一场灾难！医院感染暴发事件发生原因分析共性问题:（一）不重视医院感染和医疗安全认识不足，重视不够，人员意识淡薄。（二）规章制度和工作规范不健全，不科学缺失、陈旧。（三）感染监测、手卫生、清洗消毒隔离等医院感染防控措施执行不力，落实不足。（四）医务人员医院感染防控和医疗安全意识不全。（五）卫生行政部门管理不到位，存在漏洞。医院感染暴发危害医院感染暴发后果严重●全国通报批评•免去院长或主管副院长职务•撤销相关科室负责人职务•巨额经济赔偿医院感染暴发事件发生处理情况医院感染与医疗赔偿之间的距离不超过一步！诸多的事件告诉我们......医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等工作不容忽视医院感染控制是医疗安全重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”——张孝骞专家提出医院感染控制横到边竖到底二、预防医院感染的意义提高治疗与手术的成功率减少病人痛苦提高床位周转率减轻医疗护理工作负担减少社会和个人经济负担保障医疗安全，提高医疗质量三、《医院感染暴发报告及处置管理规范》共六章二十四条第一章总则：5条第二章组织管理：4条第三章报告程序：5条第四章处置工作：4条第五章质量管理：4条第六章附则：2条内容应急组织机构医院感染暴发定义工作职责医院感染暴发的处置工作疫情的报告医院感染暴发的预防措施（一）、医院感染突发事件应急工作组组长：院长副组长：分管副院长组员：感控办