标准PCNL术穿刺技巧探讨

厦门大学附属第一医院泌尿外科厦门市泌尿中心段波标准PCNL术穿刺技巧探讨1976年，Fernstrom与Johanson完成真正意义上的经皮肾穿刺取石术。目前，PCNL术仍是处理复杂性上尿路结石的首选治疗方案。而成功建立PCN通道是手术最为关键的步骤。安全：通道相关并发症少高效：结石的清除率高易学：降低手术难度、学习曲线短、易于推广理想PCNL通道C穿刺B定位A扩张定位技巧•MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.UrolJ.2010;7:87–9.•ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?CanJUrol.2010;17:5082–6.•KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.2009;19:1296–301定位工具（I）优点安全：辐射暴露少；也无需造影剂，对肾功能不全，孕妇，小儿等特殊患者更适合；肾周结构清晰，有效预防临近脏器损伤。精准：相比较IVU和CT,更能提供实时立体化构图，穿刺方向与深度实时监测，也可以清楚显示扩张导丝的位置。经济：无需昂贵设备，无X-ray的防护要求。方便：容易携带。缺点：不够直观，需要一定的超声影像知识。超声•MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.UrolJ.2010;7:87–9.•ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?CanJUrol.2010;17:5082–6.•KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.2009;19:1296–301定位工具（II）X-Ray优点：技术简单，结石和肾脏集合系统结构细节显示直观。缺点：辐射暴露，操作复杂，构图平面化。CT：独立手术室及CT操作体系、价格昂贵，操作复杂，不常用。穿刺时间：US-guided1.8minVSFluoro-guided3.2min进入目标肾盏平均试穿次数：US-guided1.5次VSFluoro-guided3次建立通道时间：US-guided4.8minVSFluoro-guided7.4min穿刺定位相关解剖概念感觉上是…超声下是…应该说是…实际上是…基本原则①：安全原则—基于血管解剖的安全原则：通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形。基本原则①：安全原则肾脏Brodel线位于后组盏的投影线附近叶间动脉走形于肾柱中弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧越靠近中间分支越细肾动脉主干—前后两干—肾段动脉—叶间动脉—弓形动脉—小叶间动脉肾积水状态下穹窿部的识别红线圆点处即为肾盏的穹窿部，而两侧箭头所指处为肾柱（肾柱有叶间动脉经过，穿刺需尽量避开）。无积水时，鹿角形结石的“末端鹿角”即为肾盏的形态，穿刺结石的弧形强回声带中点处，即为肾盏的穹窿部。无积水状态下穹窿部的识别—基于集合系统结构与结石分布的效率原则基本原则②：效率原则首选中后组——肾盂、铸型、部分上下盏结石下组——局限性下组肾盏结石上组——局限性上组肾盏结石技巧之立体扫查：寻找目标路径纵向扫查：肾脏长轴方向了解结石分布情况以及肾周脏器与肾脏位置的关系，结合术前影像资料选择穿刺点（超声实时定位为主）。横断面扫查：明确穿刺路径与肋骨关系。超声引导穿刺技巧徒手穿刺（角度可随时调整，技术要求较高）定位架辅助（方便快捷，角度固定）GPS导航（方便快捷，仪器昂贵）技巧之穿刺方式入针方向的掌控穿刺目标的定位进针手法:旋转进针法旋转进针使肾脏向脊柱侧推移度小（尤其在下盏入路时），不会偏离目标肾盏。从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致，探头方向为穿刺方向，应为固定不动技巧之针道观察平面视图侧面视图上下调整角度通过穿刺针头端上下（前后）移动微调穿刺针的冠状位方向•时机：超声监控下实时调整，靠近肾包膜时完成(A)调整好位置，随呼吸节律快速进针至肾盏(B)•要点：进入肾实质后如不理想应退至包膜外调整(C)偏差过大宜根据偏差角度调整皮肤穿刺点(D)两步穿刺：完成目标盏轴线方向进针的技巧第一步：从皮肤穿刺点至肾包膜外第二步：从肾包膜至肾集合系统内ACDB√×技巧之两步穿刺目标盏：“穹窿—盏颈”两点连线方向穿刺ABC（A）两点连线——通道穿透肾实质距离短，鞘活动好，视野广，且前行无血管雷区（B）实际操作中，小角度偏离轴线进针，依然安全，鞘活动能力一定程度受限（C）偏离轴线角度过大，刺伤肾柱血管风险增加，穿刺风险高，鞘活动能力有限可见尿液自针鞘流出（金标准）超声直接观察到针尖穿透穹窿进入肾盏，并抽吸到尿液置入导丝可见导丝位于肾盏内，或经肾盏进入肾盂穿刺成功标准扩张技巧严格按穿刺针的进针深度进行扩张基本不会出现穿刺过深的发生！！扩张深度的“掌控”STONESDIFFERENTPATIENTSDIFFERENTKIDNEYSDIFFERENTADDITIONPCN通道建立的新进展•3D电磁导航系统•UroDyna-CT系统Ipad引导系统SonixGPS超声JUrol,2013,190:1931-1937电磁导航系统全方位显示穿刺针和目标肾盏关系不受解剖位置变化的干扰（如呼吸活动、通道扩张过程）缺点：不能显示周围脏器；需要应用内镜放置探测器•软镜将定位器送至目标肾盏•实时3D显示穿刺针和定位器WorldJUrol，2013，31:1147–1151立体三维图像，穿刺精准度高，可用于复杂病例独立手术室及CT操作体系、价格昂贵CT薄层扫描联合C臂机，辐射量大•C臂及CT构建3维图像•穿刺过程显示IntJComputAssistRadioSurg,2013,8:663–675体表探测点作为三维解剖的标记CT扫描构建3D的解剖图像Ipad识别体表探测点，引导穿刺实时显示穿刺针的位置及其与探头的方位关系穿刺指引线可预先设定穿刺路径及角度缩短超声下穿刺的学习曲线，避免X线辐射•实时监控穿刺针道及针尖位置•B超引导下经皮肾穿刺（离体猪肾）EurUrol,2008,54:1393–1403•顺行引导–穿刺针从体外引入腔内•逆行引导–穿刺针由腔内引出体外JEndourol.2012;26(10):1268-74EurUrol,2008,54:1393–1403内镜引导下顺行穿刺A:穿刺导丝伸出镜体；B:穿刺插入肾乳头；C:导管进行扩张；D:球囊扩张BJU,2011,110,588-590锐利的穿刺导丝从保护鞘（3F）内伸出扩张球囊内镜引导下逆行穿刺•优点–准确穿刺肾盏穹窿部–内镜监测扩张过程，降低肾盂损伤和穿孔风险–对肾盏扩张不明显及肾旋转不良等病例优势明显•缺点–对设备和术者要求高–不适用于目标肾盏无空间者：如鹿角型结石JEndourol.2012;26(10):1268-74.JUrol.2011;186(1):140–5.全程可视化建立通道，提高安全性4.85F的操作通道，对组织损伤小JUrol.2011;186(1):140–5.•一步到位建立通道，避免扩张带来的创伤和风险谢谢