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非血栓性髂静脉狭窄的诊断、治疗苏州大学附属第二医院李晓强一、概述•1,髂静脉受压综合征•（iliacveincompressionsyndrome，IVCS)•髂静脉被髂动脉压迫，•导致腔内粘连、狭窄或闭塞，•系列临床症状的综合征，•又称May–Thurner•Cockett综合征。•IVCS发生率在20%~34%。2，长期受压后髂静脉的变化•腔内粘连结构（Spur）的形成•棘状突出•隔膜•蜂窝状•压扁3,髂静脉受压综合征与非血栓性髂静脉狭窄•髂静脉受压综合征：临床分三型•A无症状型：常见的解剖变异：尸检、CT、MR•正常人：21%-50%有压迫，26%狭窄程度70%•无症状体征，部分学者：是否病理状态、归入综合症？•B慢性静脉功能不全型:•慢性肿痛、静脉曲张、溃疡•C急性髂股腘静脉血栓型：•前两型：非血栓性髂静脉狭窄•（nonthromboticiliacveincompressionlesions，NIVCLs）•L.Oguzkurt，Compressionoftheleftcommoniliacvein。JVIR，2008，•M.R.Kibbe，Iliacveincompressionin。JVS，2004，二、诊断（一）常用诊断方法1，超声（DuplexUltrasound）：优点：无创、操作简单、可反复进行。缺点：对髂静脉阻塞及腔内病变的诊断—不可靠，即使高年资超声医师，至少20%的髂静脉，不正确诊断2，腹部和盆腔增强CT（Computedtomographywithcontrast）：•优点：横断面:清晰显示压迫•排除外压原因：如肿瘤、血肿。•成像：分析下腔、髂、髂内及盆腔侧支的解剖关系•CT技术进步，诊断、评估精确性增加AB图白箭头所示为下腔静脉,右髂动脉CD图黑箭头所示为受压左髂静脉病例，髂静脉狭窄CT成像CTV横断位图像CTV曲面重建图像CTV血管分析图像3，磁共振静脉成像（MRV）•优点：有助于IVCS的诊断。•可以较清楚显示受压及阻塞的部位，侧支血管的存在而明确诊断。•缺点：局限在于如血流紊乱，可能导致静脉缺乏连续性，这常常需要通过有创检查如静脉造影剂静脉内超声来明确诊断。4，血管腔内超声（IntravascularultrasoundIVUS）：•国外较为普及应用，•通过鞘将超声探头送入静脉，通过髂静脉后，探头缓慢后撤来收集静脉影像。•优于静脉造影：•至少1/4的患者造影正常，但IVUS显示狭窄50%。•显示腔内病变、静脉壁形态、明确尺寸•协助放置支架、评估支架置入后效果。•1,髂静脉腔内隔膜;•2,隔膜将髂静脉分成两腔•3,支架后再狭窄•4,髂静脉受压、变扁•图中A—髂动脉支架腔内超声评估狭窄程度•诊断方面的优势•能区分不同类型粘连结构。•髂静脉受压处回声增强的血管壁•精确测量管腔及截面积，•指导球囊选择，支架放置，后扩。腔内超声的不足•严重受压时：不易见到腔内结构。•必须结合造影：单靠腔内超声无法完成腔内定位诊断及治疗。•花费大、未普及；5，下肢静脉造影(Contrastvenography)•方式：•（1）下肢深静脉顺行造影•（2）股静脉插管造影•静脉造影尤其是插管造影仍是检测髂静脉压迫综合征的最常用方法。•至少1/4的患者静脉造影正常，但IVUS显示狭窄50%。如何提高顺行造影时发现髂静脉病变阳性率？•方法：1.小腿扎止血带，高压注射器自足背静脉推入50ml造影剂，待髂静脉段隐约显影时，松止血带，挤压小腿，采集图像。2.用手指压迫股静脉，另一只手抬高患肢25°，在松手时行股静脉图像采集。•约30%顺行造影看清楚病变,多数需股静脉插管造影加以证实。深静脉顺行造影•深静脉顺行造影•1，发现狭窄、闭塞：•2,间接征象：髂静脉增宽、侧枝开放6，测压：狭窄远近端压力差•以往：平卧2mmHg，活动3mmHg，提示髂静脉阻塞•问题：压力差不与阻塞程度、症状成正比，仅•作参考•测压的导管、方法不一致••N.D.Shebel．Diagnosisandmanagementofiliacveincompressionsyndrome[J]．JVN，2005，23：10-17;•CIRSEStandardsofPracticeguidelineonIliocavalstenting—2014三、治疗：非血栓性髂静脉狭窄（一）治疗目的：1，缓解、改善下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等症状，改善生活质量。2，预防下肢DVT。（二）介入或外科治疗指征1，临床表现:C3以上，下肢肿痛、严重静脉曲张、色素沉着、溃疡-------必备的条件2，造影或IVUS：髂静脉狭窄50%，（60%）侧支血管大量开放腔内隔膜、粘连，3，压力差:平卧、病变远近端2mmHg—不可靠•欧洲髂静脉支架指征：放宽•（1）临床症状：C3~6，•（2）髂静脉狭窄：≥30%，有侧支•30—50%的轻度狭窄是导致静脉功能不全的重要因素•支架置入：改善返流、纠正CVD。•（3）C3：即使压力治疗有效地患者•CIRSEStandardsofPracticeguidelineonIliocavalstenting—2014（三）治疗方法•1，保守治疗：症状轻微（C3以下）无症状•抬高患肢、穿弹力袜，气压治疗•口服阿斯匹林、潘生丁等抗血小板药物,以及口服华法令等抗凝药物以预防髂股静脉血栓形成。（三）治疗方法•2、介入或手术（1）髂静脉球囊扩张、支架术：首选（2）病变段切除+原位血管移植：介入失败或支架后闭塞（3）临时性动静脉瘘•单纯球扩可以吗？•对于髂股静脉狭窄、闭塞单纯球囊扩张后，局部势必会再狭窄，故主张球扩后必需置入支架----卢瑟夫《血管外科学》第7版（四）介入治疗中的有关事项•1，支架的选择：网状、Z型支架（1）网状支架：目前最常用，•Bard、Cordis:12—14mm•优点：支撑力•柔韧性：侧位观•远期通畅性•无腰部长期疼痛•缺点：进入下腔、导致对侧髂静脉血栓网状支架的选择：解剖特点：侧位髂静脉是弯道，适宜网状支架•（2）不锈钢Z型支架：16-20mm•优点：支撑力•远期通畅性•即使入下腔、对侧阻塞的机率低•缺点：柔韧性：无•腰部长期疼痛•释放时前跳进入下腔，•适用于：髂-下腔交界处的环状或膜性病变Z型支架：很难控制进入下腔的长度2,置入的部位：•(1)，非髂下腔交界处病变：以病变部位为中心，支架完全覆盖病变部位、近端不进入下腔。•(2)，髂下腔静脉交界处病变：争议：支架是否进入下腔•（1）以病变部位为中心，进入IVC2~3cm•交界处病变，远近端呈漏斗形，如支架进入IVC过短，可造成支架向远端移位而无法充分扩开狭窄环，局部回缩、再狭窄，因此有学者推荐此处病变支架应进入IVC。•P.Neglen，JEndovascTher，2000，7（2）：79-91•W.S.Lou，KoreanJRadiol，2009，10（2）：135-143•（2）控制进入IVC长度：•头端过多进入IVC会影响对侧髂血液回流，导致对侧DVT•控制：5mm,预防对侧髂血栓病例：控制进入IVC长度病例：以病变部位为中心，进入IVC支架进IVC，是否会导致对侧髂静脉血栓？•欧美早期:Wallstent,以病变为中心、近端进下腔：•原因：支架的支撑力小、定位难•抗凝：终生，管理•对侧血栓发生率：有，比率？•我国：•多使用Bard、Cordis支架：支撑力、定位•我院：严格控制进入的长度，•临床：有进入IVC，占10%，•导致对侧髂静脉血栓：2015年15%•支架进IVC，会导致对侧髂静脉血栓!支架术后、对侧血栓CIRSE–欧洲髂静脉指南2014：CIRSEStandardsofPracticeguidelineonIliocavalstenting—2014•定位重要，要求：•控制进入IVC长度：1cm左右已够，通常不影响对侧血流。(3)，双髂及髂-腔静脉狭窄：4%•A,双髂平行支架，•B,thekissingstent•C,theinvertedY-stent•（倒Y型支架）•远期通畅率：BA、CABC•对于髂下腔静脉交界处阻塞：交叉支架的使用•台湾专家：提倡，•理由：沿交叉支架血流各行其道•我国：多数专家提出异议•临床病例：造成对侧血栓•卢瑟夫《血管外科学》：不宜采用注意：交叉支架在临床使用时要严格掌握指征（五）髂静脉支架后通畅率如何？国外文献•例数1年3年5年•Neglen26292%91%89%•Sullivan10694%92%89%•Levent13685,94%,83,85%•Firs8892.7%89.2%（五）髂静脉支架后通畅率如何？国外文献•PeterJVascSurg2007•870例，982条肢体：518无血栓，464血栓（PTS62）•610条下肢造影，平均36月，1-107月，•36月通畅率：67%，89%，93%。149条再治疗。•无血栓：89%，100%，100%•合并急性血栓：57%，80%，86%•血栓后综合征：48%，54%。74%•11条对侧髂静脉血栓，1.12%•结论：单纯髂静脉狭窄远期通畅率明显高于合并血栓（五）髂静脉支架后通畅率如何？国外文献•PeterJVascSurg2007•临床症状的改善：1-107月，平均72月•62%下肢胀痛缓解，42%肿胀完全消失•静脉性溃疡：自行愈合68%•生活质量：所有患者不同程度改善（五）髂静脉支架后通畅率如何？本组资料•1997，1--2O14、12，采用介入治疗1500例：•不伴血栓，首先介入处理髂静脉，一月后做浅静脉手术，长期随访.•2010年，随访326例，时间6－120个月(平均48个月)，观察同侧髂静脉支架的通畅情况。•静脉曲张:复发率3.5%。•下肢肿胀:消失或明显缓解83.7%。•慢性溃疡:自行愈合占70%。7例通过植皮愈合，2例愈合后复发，4例未愈。•（五）髂静脉支架后通畅率如何？本组资料•通畅率：12-120月，平48月•彩超检查：170例•顺行造影:156例,•支架内血栓：4.6%，•支架内膜增生、狭窄：3.5%,•其余支架内血流通畅，原来扩张开放的侧支血管消失：通畅率91.9%•结论：单纯髂静脉狭窄通畅率高。（六）术后处理•髂静脉球扩支架后：1，血栓病人：口服抗凝至少6月2，单纯狭窄：口服抗血小板或抗凝药物：3月•随访：出院前行髂静脉彩超，出院后6周至3月内行彩超、静脉造影等检查，出院后6月，以后每年一次影像学检查。•三个髂静脉病例•病例：韩某，男，55岁•左下肢静脉曲张抽剥术后•术前查左下肢深静脉彩超示深静脉通畅，手术顺利，术后下床活动开始出现左下肢肿胀，出院，•之后开始肿胀加重，以DVT收住•造影插管造影：侧枝、髂静脉外径正常侧位：狭窄髂静脉闭塞介入失败，下肢坏死髂静脉闭塞、二次介入治疗经股插管造影侧位尝试进入破裂第二次介入治疗经右股静脉造影，观察左髂开口情况S1导管、导丝进入、但导管跟不进颈静脉入路