49抗生素

-内酰胺酶与细菌耐药一-内酰胺类抗生素1青霉素类2头孢菌素类3头霉素类4单环类5碳青霉烯类6-内酰胺酶抑制剂7氧头孢烯类杀菌机制靶位:PBPs(青霉素结合蛋白),为转肽酶,羧肽酶,内肽酶。与PBP结合,抑制粘肽合成的第三步,阻止粘肽链的交叉连接,细菌无法形成坚韧的细胞壁,不能抵抗外界的低渗环境而肿胀溶解。G+:稳定扩散,G-:菌体外膜专一性孔蛋白通道(OmpF,OmpC)耐药机制1产生-内酰胺酶:破坏-内酰胺环,为耐药主要机制。2外膜通透性下降:G-菌特异性膜孔蛋白(F,C)缺陷,多向性突变,特异性通道突变,脂质双层改变造成，通透性下降与-内酰胺酶有明显的协同作用。3靶位改变PBP数量改变或缺失;与抗生素亲和力下降;产生缓慢结合的PBP;诱导性PBP出现。G+菌G-菌,MRSA最常见。MRSA有mecA基因编码的PBP2a,与-内酰胺类抗生素的低亲和力导致了对所有-内酰胺类抗生素及酶抑制剂复合制剂的耐药,且有对庆大霉素,环丙沙星,TMP(甲氧苄氨嘧啶)多重耐药的特点。临床上可选用万古霉素,氟喹诺酮类,利福平,替考拉宁。二-内酰胺酶概述1定义:能催化水解6-氨基青霉烷酸,7-氨基头孢烷酸及其N-酰基衍生物分子中-内酰胺环的酰胺腱的酶。2分类Bush-J-M分类:根据酶底物及抑制轮廓分1-4组Ambler分类:根据酶的氨基酸序列同源性分A-D类3产生:质粒介导,染色体介导4ESBLs和AmpC酶最具临床意义三ESBLs1定义:即由质粒介导可水解超广谱-内酰胺类抗生素的内酰胺酶，主要为Ambler分类中的A类，Bush等分类中的2组。2分组（根据分子结构同源性）1）TEM酶和SHV酶衍化2)质粒介导的非TEM和非SHV酶3）其他新的超广谱酶1）自TEM酶和SHV酶衍化生成来源：肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，在TEM-1，TEM-2，SHV-1基本结构上有1-4个氨基酸被置换而成。底物：第三代头孢菌素，氨曲南,可被克拉维酸抑制多重耐药：质粒常携带氨基糖甙类，喹诺酮类，氯霉素，SMZ-TMP等的耐药基因而对多种药物耐药。2）非TEM和非SHV酶来源：绿脓杆菌和其他肠杆菌科细菌底物：第三代头孢菌素，氨曲南，头霉素3）新超广谱酶1质粒介导的AmpC酶来源：大肠杆菌，肺炎克雷伯菌底物：第三代头孢菌素，头霉素，氨曲南，酶抑制剂对其无抑制作用2染色体介导的碳青霉烯酶来源：粘质沙雷菌，阴沟肠杆菌底物：青霉素类，头孢菌素类（第四代水解较少），碳青霉烯类（亚胺培南耐药）3染色体介导的金属酶来源：粘质沙雷菌，绿脓杆菌底物：第三代头孢菌素，头霉素，碳青霉烯类，克拉维酸无抑制作用，氨曲南敏感ESBLs检测1意义：该酶水解底物广，使细菌对多种-内酰胺类抗生素耐药，造成临床治疗的困难。且有多起关于产ESBLs细菌引起医院感染爆发流行的报导，多分离自ICU，儿科病房，肿瘤科病房，与较多使用第三代头孢菌素和全身抵抗力下降有关。ESBLs由质粒介导，易在细菌间扩散，导致耐药菌的广泛传播。因此尽快检出产ESBLs菌是非常必要的。2检测方法1）双纸片法：含头孢他啶纸片的抑菌圈被含阿莫西林/克拉维酸（20/10ug）纸片的抑菌圈扩大。检出率98.1%。2）E-test法：比值ESBLs头孢他啶/克拉维酸MIC16+=8可疑头孢他啶MIC4—-产ESBLs菌抗生素的选用不宜：第三代头孢菌素（即使药敏试验结果为S），单环类选用：首选碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁），严重病例宜与氨基糖甙类联用。-内酰胺酶抑制剂复方：可选用阿莫西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦等，以后者作用最强。对尿路感染有肯定疗效,对其他全身感染的疗效尚需积累更多的临床经验。头霉素类：有良好的抗菌作用，但头孢西丁抗菌活性较差，已有耐药性出现的报道。氟喹诺同类，SMZ-TMP等：视药敏试验结果而定对产金属菌尚无有效药物治疗（氨曲南？）产碳青霉烯类霉菌？四AmpC酶1定义：革兰氏阴性杆菌产生的不被克拉维酸抑制的一个酶家族，由ampC基因编码，属Bush-J-M分类中的1组，Ambler分类中的C类，因其优先底物是头孢菌素又称头孢菌素酶。2来源：肠杆菌科细菌（阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，粘质沙雷菌，摩根菌属，普鲁威登菌属）和绿脓杆菌。3介导：染色体（主要），目前出现向质粒编码转移的倾向，大大提高了其横向传播能力。有资料表明质粒编码的酶起源自肠杆菌科细菌，但具体机制不清。4底物：第二，三代头孢菌素，头霉素，单环内酰胺类，酶抑制剂无抑制作用。多重耐药：肠杆菌科细菌往往同时携带编码氨基糖甙类，氯霉素，四环素等药物的耐药基因，造成多重耐药。AmpC酶检测1产诱导酶高危菌株检测：采用含酶稳定的强诱导剂纸片和酶不稳定的弱诱导剂纸片的双纸片法，后者的抑菌圈在靠近前者处被切平，可显示为产诱导酶株，准确率80%。2与ESBL鉴别：同时对头孢噻肟和头孢西丁耐药为AmpC酶，对头孢噻肟耐药，对头孢西丁敏感为ESBL。产AmpC酶菌抗生素选择1首选碳青霉烯类，对多重耐药感染需与氨基糖甙类联用。2第四代头孢类3环丙沙星4派拉西林/他唑巴坦（体外试验表明能有效对抗高产AmpC酶细菌，但需更多临床证据）？5硼酸类化合物？抗生素对AmpC酶产量的影响正常生长条件下,野生型细胞AmpR(ampC基因的转录调节因子)主要与UDP-N-乙酰胞壁酰五肽结合,为抑制子,ampC的转录处于受抑制状态,只产生极微量的酶。广谱抗生素的诱导作用及选择作用分别造成AmpC酶产量增高及高产AmpC酶细菌的大量繁殖，这是伴随-内酰胺类抗生素的应用而出现耐药性的主要原因。1对去抑制突变株的选择作用：产AmpC酶细菌的野生株在自然条件下以10-5/10-7的频率自发去抑制突变，产生持续性高水平酶，抗生素淘汰敏感菌株，突变株得以繁殖。去抑制突变：主要原因是ampD基因突变，产生有缺陷的AmpD蛋白，使N-乙酰胞壁酰酐三肽大量积聚，取代UDP-N-乙酰胞壁五肽与AmpR结合，AmpR变成激活子，激发ampC基因转录。其中完全去抑制型酶产量可比突变前提高1000倍以上。2诱导作用：产AmpC酶细菌的野生株接触抗生素后可被诱导产生大量的酶，除去抗生素后产酶水平恢复正常。强诱导剂：亚安培南，头孢西丁，头孢孟多弱诱导剂：超广谱头孢菌素，克拉维酸（强弱？）诱导机制：强诱导剂与PBPs有高亲和力，导致肽聚糖合成及水解反应失衡，周质中N-乙酰胞壁酰酐五肽积聚，被转运至胞质中，取代UDP-N-乙酰胞壁酰酐五肽与AmpR结合，使之变成激活子。通常强诱导剂诱导后，AmpC酶的活性足以灭活属水解性底物的头孢菌素（第一代，部分第二代头孢菌素）甚至个别非水解性底物。因此，临床中使用强诱导剂时常常出现耐药现象（亚安培南除外）。五IRT1定义：为质粒介导的耐酶抑制剂的-内酰胺酶，主要由TEM-1或TEM-2经突变生成。2产酶株耐药情况：对氨基和羧基青霉素，酶抑制剂复方常耐药，他唑巴坦有抑制作用，对第一，第三代头孢菌素，氨曲南敏感。3IRT检测：依据对克拉维酸复方耐药，对第一代头孢菌素敏感的特点检测。六结束语耐药性是细菌针对抗生素应用造成的选择压力而进化的必然结果。耐药性一般之发生在少数细菌内，只有当占优势的敏感菌被抗生素淘汰，耐药菌才能得以大量繁殖。抗生素的广泛应用尤其是无指征滥用造成了耐药性的发展。因此，临床实践中要严格掌握用药指征，慎用广谱-内酰胺类抗生素，坚持细菌耐药性监测及医院内严格执行消毒隔离制度。