事故案例

内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司20×104t/a硝酸铵项目事故案例内蒙古伊东集团九鼎化工有限责任公司编制：安环部目录设备事故案例一：气化1#高压煤浆泵进口活门煤浆大量泄漏造成合成氨系统停车的事故报告案例二:9.20气化1#棒磨机电缆炸造成系统停车的事故报告案例三：9.20气化断电跳车事故的事故报告案例四：10.13贫富液板式换热器泄漏的事故报告案例五：11.14高压煤浆泵电机轴承损坏事故报告案例六：11.24硝酸跳车的事故报告案例七：12月4日10KV系统Ⅰ段A相接地事故报告案例八：气化1#炉文丘里弯头泄漏造成合成氨系统停车的事故报告工艺事故案例一：硝铵溶液漏入蒸汽冷凝液系统的事故报案例二:：6.23气化2#炉洗涤塔带水造成净化系统停车的事故报告案例三：硝铵溶液漏入蒸汽冷凝液系统的事故报告案例四：硝铵塔顶受槽溢流管爆管的事故报告气化1#高压煤浆泵进口活门煤浆大量泄漏造成合成氨系统停车的事故报告（设备事故）事故经过2014年4月15日15:55气化工段副操作工XXX到高压煤浆泵厂房进行巡检，各项指标正常，管道阀门无泄漏，走至厂房门口时，突然听到1#高压煤浆泵有异响，迅速返回查找原因，发现1#高压煤浆泵2#缸进口活门封堵处大量泄漏煤浆，迅速向中控和班长汇报，班长发现1#气化炉温度飙升至量程外（温度量程最高限为1750℃）、氧煤比波动较大，经判断气化炉过氧，迅速下达了紧急停车指令，中控和现场同时按下紧急停车按钮。16:02时1#气化炉紧急停车，一分厂除空分外全部停车。事故原因1#高压煤浆泵2#缸进口活门封堵四道高压螺栓全部断裂，活门封堵弹出，煤浆大量泄漏。气化炉瞬间过氧，造成工艺无法正常维持，紧急停车。因此，螺栓强度不够是造成本次事故的直接原因。防范措施1、对1#、2#高压煤浆泵所有紧固件材质、使用周期、耐力重新评估，视情况定期更换。2、在1#、2#高压煤浆泵现场装高清摄像头，并在中控气化操作台处显示。3、加强岗位人员培训，提高员工业务素质、安全意识。4、联系厂家，进行技术改造。5、加强设备的台账式管理，计划检修式管理、包机式管理、信心化管理。6、重点装置部位要实现全员式管理。7、严格设备“五定“管理，加强”操作工六严格“管理。8、加强检修质量及检修后的验收。9.20气化1#棒磨机电缆炸造成系统停车的事故报告（设备事故）事故经过气化1#棒磨机16:10跳车，现场操作人员检查1#棒磨机，检查后PLC控制柜上参数，均正常，无任何异常报警，中控操作人员通知调度将启动1#棒磨机，待调度通知许可后，现场启动1#棒磨机，启动后气动离合器无法闭合，并对PLC进行检查，检查后发现“轴瓦温度高，减速机油压低”，现场操作人员手动停下棒磨机，将故障排除后再次启动，在启动过程中，棒磨机无任何异常，启动3分钟后，现场发生巨响，棒磨机跳车，接着系统跳车。事故原因1.棒磨机频繁启动，造成电缆老化。2.电网波动。3.在棒磨机跳车情况下，操作工再次启动棒磨机未通知调度及电气。防范措施1、仪表、电气、化工密切配合。2、加强岗位人员培训，提高认识。3、明确管理制度，落实岗位责任制。4、严格执行大型设备启动规章制度。气化9.20断电跳车事故的事故报告（设备事故）事故经过9月20日16:08左右由于高岭土10KV系统发生事故导致园区电网发生波动造成我公司净化空冷器发生跳车，电气气化值班人员接到通知后立即到配电室和现场进行确认并进行复位。此时16:10左右1#磨机因“限时速断保护”动作发生跳车，但由于电气值班人员都不在值班室没有及时看到相关的故障报警；没有及时将1#磨机转为冷备用状态。16:12工艺人员在没有通知电气人员而是只通知了调度的情况下要直接重新启动1#磨机，而调度人员也没有深究开停车的原因，只是通知电厂后就允许再次启动。启动后由于现场工艺出现问题后又人为停止了磨机，排除自身工艺故障后也没有通知电气人员于16:20第二次启动了磨机，而后导致16:22磨机及气化开闭所Ⅱ段进线断路器因“限时速断保护”动作跳闸，造成气化工段全部跳车。经电气人员检查初步断定1#磨机发生故障，马上将1#磨机供电回路切除，恢复其他设备供电。经检查1#磨机负荷电缆短路。事故原因直接原因：因1#磨机负荷电缆内部绝缘降低导致电缆内部AC两相短路造成跳闸事故。16:10第一次跳车时因为电缆内部绝缘的薄弱环节被击穿引起放电，但此时的短路放电电流只启动了1#磨机本身保护装置的“限时速断保护”动作，所以只有1#磨机发生跳闸。而由于故障在没有解除的情况下后来两次的连续启动，导致绝缘进一步降低形成相间直接短路，而园区电网由于系统阻抗很小造成短路电流过大；并且开闭所的保护定值由于园区供电阶梯过多而时间级差只有0.1秒，当短路电流过大时不能很好的发挥保护装置“选择性”及时切除故障回路造成越级跳闸，造成气化开闭所Ⅱ段进线断路器也因“限时速断保护”动作跳闸，使气化工段一半设备突然失电。造成此次跳车事故。间接原因：1、气化现场操作人员在故障跳车的情况下强行的连续启动设备导致事故扩大；2、电气气化值班人员在处理事故时未通知其他人员导致值班室内出现无人值守的情况，未能及时发现后台的故障报警，从而不能及时阻止工艺人员的再次启动设备，未能避免此次事故，造成事故的扩大；3、调度人员没有问清缘由就允许现场人员随便的连续启动设备，未能完全尽到本职岗位职责；4、各部门管理存在问题，特别是关于大型设备启停程序管理制度上执行不力，启停时不通知相关专业的人员到场确认。防范措施1、工艺操作人员在启停大型设备时必须通知电仪等人员到场确认后方可启动设备；2、设备发生故障停车后必须通知相关专业人员到场，查清原因后方可开启或备车；3、重新完善运转设备启停、检修等工作的程序制度和票证制度，并要求各单位要严格执行；4、电气要处理好值班人员出现场后值班室无人值守的问题；5、调度人员要加强业务技能学习，提高事故的辨别能力，提高调度人员责任心做好本职工作，不能只做上传下达的传声筒；6、将部分没有必要处于热备用状态的设备转为冷备用。贫富液板式换热器泄漏的事故报告（设备事故）事故经过南边贫富换热器泄漏:2014年10月13日夜班生产运行至凌晨3:20时，中控通知气化跳车，现场操作工立即关闭变换系统入口粗煤气大阀、精脱硫出口大阀，脱硫进口U型大阀，当三名操作工在关阀门中间，中控操作工通知现场让给脱硫高、低闪槽充压，正常运行高闪槽0.8Mpa.低闪槽压力压力0.4Mpa。其中一名操作工上二楼给高、低闪槽充压时，发现二楼贫富液板式换热器漏液较大，立即汇报班长停脱硫循环系统，关透平进口大阀（DN300），脱硫高压泵出口阀，脱硫贫液泵出口阀，待停泵后，现场三名操作工立即去二楼切出南边贫富液板式换热器进出口。北边贫富液换热器泄:2014年10月16日夜班出现脱硫塔液位波动，系统压力波动，白班接班后，8:30时停脱硫透平后，北边贫富液板式换热器漏，工段长立即作出脱硫脱碳系统停车，现场操作工立即停脱硫高压泵、停脱硫贫液泵，现场三名操作工立即去二楼切出南边贫富液板式换热器进出口。事故原因二楼贫富液板式换热器漏，造成工艺无法维持，紧急停车。南边贫富液板式换热器：2014年9月20日出现漏的现象，泄漏主要原因是胶垫老化，系统停车后，系统压力掉，循环量大，透平一直往高闪槽打液，高闪槽量大，现场人员少来不及关阀门。北边贫富液板式换热器：2014年10月13日开车运行北边一个板式换热器，泄漏原因胶垫老化，脱硫塔液位波动，板式换热器通道不够。防范措施1、贫富液板式换热器再出现漏液，严禁用扳手大锤紧固。必须用专业工具紧固。2、加强岗位人员培训，提高员工业务素质、安全意识。3、如发现胶垫老化，利用停车时间定期更换。4、重点装置部位要实现全员式管理。5、严格设备“五定”管理，加强“操作工六严格”管理。11.14高压煤浆泵电机轴承损坏事故报告（设备事故）事故经过2014年11月14日晚19:00左右接现场值班人员通知1#高压煤浆泵电机前轴承温度异常升高，并且响声也异常（有间断性的摩擦声音）。经相关人员到现场进行进一步检查怀疑是电机前轴承珠架可能受损或电机散热风扇损坏。于是一方面组织人员将高压煤浆泵备用电机运至现场准备更换，另一方面同步更换电机的散热风扇。但是更换了散热风扇后异响仍然存在，于是决定做好准备工作后更换主电机。经与工艺人员协商于22：05左右停车进行电机更换，于次日凌晨1:00左右更换完成并试车正常后开始开车。事故原因经事后将事故电机解体检查发现，电机的定子、转子、后轴承均正常。只有电机前轴承发现问题，但并未发现缺油现象，而是前轴承铜支架磨损严重；由于电机转速较低且更换及时才没有发生轴承抱轴事故。防范措施1、继续加强对全厂电动机的监控维护。2、为保证2#开启后不发生同样事故，将2#高压煤浆泵电机轴承提前进行更换并加装注油嘴。3、因高压煤浆泵电机影响较大；对该两台电机必须强化管理，不能按照规程进行维护保养，而是要每运行2—3个烧嘴更换周期电机必须更换轴承。11.24硝酸跳车的事故报告（设备事故）事故经过11月24日12点30分硝酸工艺通知仪表氧化炉熄火，仪表工赶至现场，查看DCS系统事件记录，其中12点22分44秒~12点22分51秒有氨蒸发器液位开关（LS_31002）动作记录，后拆解现场液位开关发现其电路板有虚焊，确定此为事故原因所在，于是通知工艺切除该联锁准备开车，液位开关拆回维修。事故原因氨蒸发器液位开关（LS_31002）故障引起联锁误动作致使联锁动作跳车。防范措施1、建议全厂各工段工艺统计不必要的联锁将其更改为报警。2、建议该联锁变更为液位（LICA_31001）与开关(LS_31002)二选二。3、建议操作工在联锁有参考点可以判断正常生产的时候当主联锁点报警，可以及时切除主联锁通知仪表检查。12月4日10KV系统Ⅰ段A相接地事故报告（设备事故）事故经过2014年12月4日早6:00左右开闭所后台报10KV系统Ⅰ段A相零序故障，A相电压降为零，B、C相电压升至线电压。初步判断为10KV系统Ⅰ段A相发生接地故障。于是马上通知电厂值班人员，经过对园区内各用户10KVⅠ段进行停电查找，确定为九鼎化工一回线路A相接地。于是马上将九鼎公司Ⅰ段负荷改切至九鼎化工3#线，将九鼎一回退出。事故原因经事后对九鼎化工一回线路进行绝缘监测，确定为九鼎化工一回供电线路接地。并逐步对线路进行检查。发现从电厂9107出线柜至九鼎一回架空线路连接的500mm2的独芯电缆绝缘损坏，导致10KV带电部分与电缆屏蔽层短路。从而导致该线路接地。东方能源外线维护人员正在将电缆切断，处理好绝缘后用中间接头重新连接。防范措施1、要求东方能源外线维护人员加强对园区内10KV供电线路的检查维护。2、要求外线维护人员在线路有停电机会时要对停电线路的连接电缆进行绝缘检查。3、要求外线维护人员要定期对电缆沟内和桥架上面的高压电缆进行外观检查，确保电缆的安全运行。气化1#炉文丘里弯头泄漏造成合成氨系统停车的事故报告（设备事故）事故经过12月6日下午4:10，气化工段文丘里弯头磨损泄漏造成合成氨系统停车，给原本稳定的生产造成很大的被动。气化工段1#炉今年自8月4日开车以来，文丘里磨损泄漏为第二次，8月13日一次，当时对磨损处进行紧急补焊后开车投料，当时2#系统正在检修，通过观察2#炉文丘里弯头磨损情况判断，后对1#炉估计磨损处给予加补处理。10月14日后又利用净化工段板式换热器检修期间再一次测厚并补焊。至12月6日再次磨损泄漏，造成被迫停车。事故原因1、对弯头磨损速度评估不足，没有对弯头及时更换，处理不妥。2、从弯头磨损情况判断，此弯头处磨损主要是点磨损，磨损痕迹为条状冲刷，测厚时没有测准位置。3、此次泄漏处正好是第一次补焊时焊缝处，在第二次没有及时测出此点的准确厚度。4、经验主义影响，由于其他厂家基本没有发生过文丘里弯头处磨损问题，因此未对此处磨损引起足够的重视。防范措施1、加强管理，有问题及时汇报处理，不能过于自我。2、提高业务技能，判断问题要及时果断，并在今后的生产工作中将各项工作做严、做细，不放过任何微小细节。3