贫血的诊治思路

贫血的诊治思路红细胞的生成男女RBC（1012/L）4.5~5.54.0~5.0Hb(g/L)120~165110~150Hct40~5037~48MCV(fl)80~94MCH(pg)26~32MCHC(g/L)310~350Ret.%0.5~1.5WBC(109/L)4.0~10.0NEU%50~70Lym%20~40PLT(109/L)100~350血细胞正常值关于血红蛋白（Hb）水平正常Hb水平受许多因素影响：–种族–地域–性别–年龄贫血标准的制订需考虑上述情况。成年白人和黑人Hb水平的正常低限BLOOD,2006;107(5):1747-1750贫血定义贫血是许多疾病的一种临床表现。凡循环血液单位体积中Hb、RBC计数和/或HCT低于正常值即称为贫血，一般以Hb低于正常值95%下限作为贫血的诊断依据。贫血的国内标准（适用于海平面地区）：–成年男子：Hb120g/L–成年女子（非妊娠）：Hb110g/L–孕妇：Hb100g/LWHO标准（1968）海平面地区，Hb低于以下水平诊为贫血：–儿童：6月~6岁：110g/L6~14岁：120g/L–成人：男性：130g/L女性：–非妊娠：120g/L–妊娠：110g/L贫血严重度分级标准Hb（g/L）极重度30重度30~60中度60~90轻度90贫血病因红细胞生成减少：1.营养性贫血：IDA、MA（叶酸/维生素B12缺乏）。2.BM衰竭或抑制：AA、细胞毒药物、放射线3.BM浸润：各种血液肿瘤和其他恶性肿瘤BM浸润4.ACD：慢性肝、肾和感染性疾病、CTD和内分泌疾病。红细胞破坏过多：1.溶血性贫血（HA）：获得性：AIHA、PNH、MAHA（如TTP/HUS）先天或遗传性：RBC膜或酶异常、珠蛋白合成异常。如HS、HE、G-6-PD缺乏症、PK缺乏症、血红蛋白病（海洋性贫血和镰状细胞贫血）。2.急性感染、中毒等3.机械性破坏：心瓣膜病变或机械瓣失血所致：–创伤、手术后失血，消化道和阴道等部位出血。发病机制随病因不同而异，发病机制复杂、多样同一类型贫血也存在不同的发病机制：–MA：DNA合成障碍、原位溶血–AA：干细胞损伤、微环境、免疫因素–淋巴瘤贫血：骨髓浸润、AIHA病理生理RBC是人体O2的载运工具，贫血时血液携O2能力降低、可造成组织缺O2并造成相关贫血症状。与贫血症状出现及严重程度相关的因素：–贫血原因或原发疾病–贫血发生的快慢–血容量变化和Hb减少的程度–年龄及机体代偿能力–患者体力活动的程度贫血的分类1：根据红细胞形态类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)常见疾病小细胞低色素性贫血8026310IDA、少数ACDThalassemia单纯小细胞性贫血8026310-350HS(MCHC)少数ACD正细胞性贫血80-9426~32310-350AA、多数ACD、HA、急性失血大细胞性贫血9432310-350MA、MDS、AA、HA贫血的分类2：根据病因（见前）贫血的分类3：根据骨髓增生情况增生性贫血：–IDA、MA–各种HA–失血性贫血–多数MDS、ACD、白血病或肿瘤浸润增生低下性贫血：–AA、低增生MDS或AL–骨髓抑制细胞毒药物：化疗等放射线临床表现一般表现：–乏力、怕冷，皮肤、粘膜苍白，毛发干枯心血管系统：–心悸、气短、心脏杂音、心脏扩大、心绞痛、心衰神经系统：–头晕、头痛、目眩、耳鸣、注意力不集中、嗜睡、多神经炎消化系统：–纳差、恶心、腹胀、黄疸、便秘等生殖系统：–性欲减退、月经失调泌尿系统：–轻度蛋白尿、夜尿增多等特殊表现：–如IDA、MA、HA、HS等贫血的诊断对贫血的诊断过程实际上就是鉴别诊断的过程：–确定贫血：是否存在贫血？–贫血程度：严重程度？–贫血类型：小细胞？正细胞？大细胞？–贫血原因：最终诊断！（病因诊断）诊断和鉴别诊断方法病史询问体格检查实验室检查：有针对性选择！病史年龄、性别、职业发病缓急、时间和进展伴随症状治疗反应饮食、二便、体重药物、化学品、重金属暴露史家族史体格检查指/趾甲、毛发舌体睑结膜、巩膜淋巴结胸骨心脏肝脾实验室检查（1）基本检查：–血Rt(注意Hb、MCV、MCH、MCHC)+Ret%–血DC：注意RBC形态–大便常规+OB、尿常规沉渣、肝肾功能（注意Bil、LDH、Cr）–BM穿刺活检：必要时！营养性贫血：–铁四项–叶酸（血清和RBC）、VitB12、内因子、抗胃壁细胞抗体实验室检查（2）溶血性贫血：–FHb–Coombs–冷凝集素–Ham、糖水、COF、尿Rous，CD55、CD59–RBC寿命遗传性贫血：–RBC渗透脆性–Hb电泳–G-6-PD、PK酶等实验室检查（3）其它排除性检查（继发因素？）–ANA、ds-DNA，ENA等–CMV、EBV等–骨髓核素显像–全消造影、内窥镜–B超、CT等常见贫血的细胞形态学正常红细胞小细胞低色素性贫血（IDA）RBC胞体多明显变小，RBC淡染或中央苍白区扩大。BM铁染色细胞外铁消失，内铁减少。A巨幼细胞性贫血:A.巨变的中幼红细胞B.巨变的中性干状核细胞C.中性多分叶核粒细胞（以上改变亦见于MDS、感染、中毒或化疗后。）BCMDS-RCMD-RS铁染色：幼红细胞胞浆内的蓝色颗粒在6粒以上，并围绕核周排列成半圈以上。遗传性球形红细胞增多症(HS)RBC直径＜6μm,外形圆，厚度增加，中央淡染区消失而浓染。遗传性椭圆形红细胞增多症镰状红细胞性贫血RBC细长，两端尖，似“镰刀”状。AA骨髓像A.BM活检：有核细胞增生低下B.BM涂片：增生低下，仅有少量淋巴样细胞和非造血细胞团（亦称“再障群”），该细胞团以成纤维细胞为框架，组织嗜硷细胞、浆细胞、淋巴细胞网络其中。MDS骨髓象A.核畸形的晚幼红细胞;B.巨大血小板C.大RBC;D.三叶草状异常核的晚幼红细胞ABCDMDS骨髓象A.Pelger畸形：中性分叶核粒细胞仅为两叶，呈“哑铃”状或“花生”状。B.中性粒细胞胞浆颗粒粗大。C.异常的小巨核细胞和多核中幼红细胞。D.胞浆颗粒减少的双核中幼粒细胞ABCD破碎RBC见于MAHA（TTP等）、DIC泪滴形RBC见于骨髓纤维化AIHA-冷凝集综合征ACD与IDA的鉴别SIg/dlTIBCg/dlTS%SFg/L骨髓Fe染色细胞内细胞外ACD-0~++++IDA0~+0血管内、外溶血的鉴别血管内溶血血管外溶血病因后天多见遗传多见贫血程度+++严重时可+++黄疸+~+++严重时可++脾大~+++++RBC形态改变(靶形等)-~+++~+++FHb+~+++-~+尿Rous+~++-Hb尿可有无RBC渗透脆性~可结合珠蛋白-常见贫血性疾病的治疗治疗原则病因治疗：病因不同，治疗有区别。支持治疗：输血对症治疗：合并症、并发症处理IDA的治疗去除或治疗病因！口服铁剂补充治疗（+Vit.C）：–速力菲(琥珀酸亚铁)：0.1bid或tid；–福乃得(复方缓释硫酸亚铁)：1片/d；–力蜚能(多糖铁复合物)：0.15tid。静脉铁剂：必要时选用。疗程：SF达30μg/L后再停药。若病因暂时无法消除(如月经过多)，可小剂量铁剂维持。MA的治疗去除病因！补充治疗：原则上缺什么补什么。–叶酸：5~10mgtid。单纯维生素B12缺乏及恶性贫血患者禁用。–VitB12：100ugimqd或500ugqw。恶性贫血需终生注射B12100ug，每月1次。疗程：AA的治疗1.司坦唑醇：2mgtid，有效者减量维持治疗2年左右。监测肝肾功能。2.CsA：3~5mg/kg/d，分次口服，监测血药浓度、以150~250μg/L为宜。有效者1年后减量维持1年。监测肝肾功能。3.ATG/ALG：依不同来源选用剂量，疗程一般5天。用药前做过敏试验。可与CsA同时应用。4.Allo-BMT5.支持对症治疗：RBC输注。监测SF，SF1000ug/L应加去铁胺治疗。G-CSF、EPO、抗感染等。AIHA的治疗1.原发病治疗：–继发者为多，应积极寻找和治疗原发病。2.糖皮质激素3.免疫抑制剂及免疫调节剂：–CTX、硫唑嘌呤、达那唑、IVIg、CsA4.抗CD20单抗(美罗华)5.输血：需慎重。6.血浆置换7.脾切除：温抗体型AIHA，指征：–激素治疗效果不满意；–激素减量病情反复者。HS的治疗脾切除：7岁、贫血明显者。输血：溶血严重时可酌情输注RBC。MDS的治疗策略根据IPSS危险度、年龄、PS进行分层：–支持对症治疗输血药物：EPO、CsA、司坦唑醇、Revlimid等–化疗：小剂量标准剂量：按AML化疗新药：杂氮胞苷、地西他滨–Allo-PBSCTEPO的应用可用于以下情况：–MDS–AA–ACD肾性贫血肿瘤性贫血其它ACD谢谢！