肝癌射频消融术后影像评价

浅谈肝癌射频消融术后影像评价作者：江华堂工作单位：广东医学院附属医院放射科•肝癌射频消融治疗（RFA）是借助影像手段导向，通过热效应引起肝癌组织凝固性坏死的一种治疗方法。•北美放射学会于1997年提出肿瘤消融的概念，将其分为化学消融、热消融、冷冻消融。RFA属于热消融。RFA治疗机制•1.高温使靶区的肿瘤组织发生凝固性坏死，直接杀灭肿瘤细胞。•2.高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性，从而影响细胞膜的各种功能。•3.高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性，影响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能。•4.高温使肿瘤周围的血管组织凝固，形成反应带，从而减少或阻断肿瘤血供，防止肿瘤扩散。•5.在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中，细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞免疫表型变化，可刺激机体产生特异性抗体，而杀灭或抑制肿瘤的生长或扩散，即所谓的“内源性疫苗”作用。RFA后肝组织病理演变•1.术后24h-48h：表现为三个不同的区域：（1）中央坏死区表现为肝细胞的分离和组织的坏死。（2）由于中央坏死堵塞了流出道，移行区表现为肝窦内充血。（3）周围区域表现出轻微的反应，主要为肝细胞水肿及肝窦充血。•3-10d：中央区肿瘤细胞凝固性坏死，移行区及周围区域局部粒细胞浸润，肝窦充血膨胀，并可见肝细胞再生及肉芽组织的生成。•10d-6个月，再生组织逐渐过渡为瘢痕组织。•6个月后，中央坏死区四周为瘢痕组织，瘢痕组织四周又被正常肝组织包绕。RFA术后影像评价手段•超声（US）•X线计算机体层成像（CT）•磁共振成像（MRI）•数字减影血管造影（DSA）•核医学影像RFA术后CT影像表现及评价•肝癌RFA后CT扫描显示消融区低密度，多呈圆形或卵圆形，也可表现为不规则形（视消融电极形态而定），并随着时间逐渐缩小甚至完全消失。日本肝癌研究协会2009年修订的肝癌治疗后疗效评价指南提出病灶完全坏死的标准：原病灶于增强CT的动脉期和延迟期呈无残存低密度表现，较周围肝实质表现为更低密度区域，并且无残存低密度区需要覆盖术前CECT延迟期扫描显示的低密度区，否则局部复发率较高。•部分病例表现在低密度消融区内有高密度，这是由于病灶出血或细胞明显脱水坏死所致。•RFA术后不均匀的凝固性坏死存在2种结构：（1）完全性凝固性坏死，CT平扫表现为低密度改变。（2）残存的肿瘤细胞岛：与未经治疗的肿瘤细胞不一样，残存肿瘤细胞已经死亡，CT平扫为在低密度消融区内出现高密度影，增强扫描高密度影不强化，这种现象在术后即刻检查最明显，随着时间延长，最终发展为凝固性坏死。•RFA后短时间内增强CT可见高密度强化环围绕消融区，此环与热刺激、损伤及反应性炎症有关。此环是正常组织的对热损伤的生理性反应还是由残余富血供肿瘤引起应仔细观察。（1）正常情况下，生理性反应的强化环厚度比较均匀，包绕着射频病灶，在门脉期及延迟期常常呈稍高或等密度，一般持续1个月后消失。（2）残存或复发的肿瘤组织常表现为不规则的病灶边缘局部增强，门脉期及延迟期强化低于正常肝组织强化。（3）RFA术后一周内，CT增强扫描尚能不能准确地分辨残余瘤与炎症强化环。•RFA后紧邻低密度坏死区可出现一种楔形强化灶，是术中医源性肝动脉-门脉瘘的表现，一般会在术后2-4个月间消失。•消融区域与正常组织之间的界面模糊提示复发，RFA术后肿瘤复发的形态具有多样性，常分为三种类型：环周型、结节型、结节并消融区增大型。•CT灌注：在RFA后，若病灶周边出现高肝动脉灌注及低门静脉灌注认为是肿瘤复发的表现。术前CT片肝右前上段肝癌小结节（如箭头所示）肝右后下段小肝癌（如箭头所示）射频消融术后1个月复查右前上段见不规则斑片状低密度灶，边界清晰，增强扫描无强化—凝固性坏死区（白色箭头所示）消融灶周围见一动脉期明显强化结节灶，考虑仍有部分肿瘤组织存活改变（红箭头所示）射频消融术后凝固性坏死，无残留或复发征象RFA术后MRI影像表现及评价•1.射频消融区为完全凝固性坏死时，在T1加权相上呈等或高信号改变，T2加权相表现为均匀一致的低信号改变（T2WI相上的低信号与肿瘤组织热损伤后的脱水反应有关），增强扫描坏死区不强化，坏死区体积随着时间逐渐缩小。•2.通过动物实验证明，消融区在T1WI上可分为3个区域：低信号的中心区，较广泛的高信号中间区及低信号的周边区。中心及中间区的病理表现为不同程度的凝固性坏死。周边区早期表现为肝窦的充血，晚期为纤维化。肝癌射频消融术后MRI平扫增强扫描消融灶无异常强化•3.如有肿瘤组织的残存，在T1WI上呈不均匀的等低混杂信号，在T2WI上呈相对的高信号改变(在低信号的凝固性坏死区对比下容易发现)，增强扫描出现肝癌组织的典型强化特征改变（快进快出）。•4.有时在T2WI上低信号中心区亦可见高信号（接近水的信号），这可能为RFA后局部区域内存在少量液化性坏死或胆汁瘤。但此高信号的强度远大于残存肿瘤在T2WI上的高信号，但大面积的高信号可能会掩盖较小的残留或复发灶肝癌RFA术后复查肝癌RFA术后残存肿瘤组织：T1低、T2压脂相高信号改变，增强扫描呈“快进快出”强化改变。（红箭头所示）RFA术后凝固性坏死灶：T1稍高、T2压脂相低信号改变，增强扫描无强化（如白箭头所示）•5.与CT类似，MRI上的强化灶同样需要和出血及炎性水肿反应所致的增强环鉴别，但是与CT不同的是此环在平扫T1WI及T2WI上亦可显示，在T2压脂相呈高信号改变，增强扫描强化特征与CT一致。•6.局部复发时，消融病灶周围T2WI上等、高信号，T1WI上有强化结节。当消融病灶周围不规则增厚，也需警惕复发可能。•DWI：DWI水分子的扩散系数可通过定量测定表观扩散系数(apparentdiffusioncoeficient，ADC)来反映，ADC能反映肿瘤组织的坏死程度与活性。活性肿瘤组织具有完整的细胞膜抑制水分子的扩散运动，ADC值降低；肿瘤细胞坏死后细胞膜渗透性增加，促进水分子扩散，ADC值升高。•肝癌患者行RFA术后DWI表现，局部残存复发肿瘤组织呈高信号，ADC值降低，消融坏死组织呈低信号，ADC值增高。•但是，DWI空间分辨率低，不利于对RFA病灶进行感兴趣区准确勾划，这将阻碍DWI在RFA疗效评价中的应用。•MRS：MRS是一种功能显像方式，通过测定术后胆碱及其衍生物的量和比值可以反映细胞的代谢程度，以此推断肿瘤术后有无复发、残留。肝癌患者中，RFA后胆碱复合物绝对值及胆碱／脂质值均显著降低，胆碱峰值的重新升高则代表肿瘤复发。•由于背景肝脏组织的个体差异，使得MRS的测定变得困难，同时由于呼吸、心跳等生理运动降低了图像的质量，尤其是在肝脏的边缘部分，少量的肿瘤代谢产物较难检测，难以保证评价的准确性。全剧终，谢谢观赏