肝脏结构及相关病理常识

肝脏的解剖学、组织学结构及相关病理常识本期学习内容肝脏解剖学肝脏组织学肝脏功能肝脏解剖学•肝脏人体内最大的腺体，也是最大消化腺，具有分泌胆汁、储存肝糖原及解毒等重要功能•我国成年人肝脏约占体积的1.8%~3.1%男性：重1154-1447克，体积258x152x58mm女性：重1029-1379克，体积258x152x58mm•胎儿和新生儿的肝相对较大，可占体重的4%~5%如：1个月、身长51厘米的男婴肝脏重约140克特点：最大的消化腺（最大腺体）肝脏位置•肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左季肋区•肝大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间有小部分露于剑突下•在呼吸时肝可随膈肌上下移动，平静呼吸时肝的上下移动范围为2~3cm右季肋区腹上区右腰区右髂区左季肋区左腰区左髂区腹下区脐区在成人腹上区，肝下缘可在左右肋弓间触及，但右肋弓下缘不应该触及肝脏。故成人肝上界位置正常情况下，如在肋弓下触及，可认为是病理性肝大。幼儿肝下缘位置较低，路出到右肋下一般属正常情况肝脏形态结构•肝脏由于血液丰富，固活体肝呈现红褐色，质地柔软而脆弱•肝略呈现楔形，右端园钝而厚，左端逐渐变窄而薄•肝可分为上下两面,（膈面、脏面），前后左右4缘•膈面上有矢状位的镰状韧带肝脏膈面——接膈的下面与膈穹窿相适应，呈向上的隆凸镰状韧带将肝脏分为:肝右叶、肝左叶膈面的上部与右侧膈胸膜、右肺底相邻，故肝脓肿或囊肿可经膈破溃到右侧胸膜腔及右膈肝脏脏面——与腹腔器官相邻，表现凹凸不平，此面略呈H形沟中部呈横位的沟称肝门，有肝管、淋巴管、门静脉、肝固有动脉左右支、肝的神经等出入肝的脏面借H形的横沟分为四叶，左纵沟左侧为左叶，右纵沟右侧为右叶，左右纵沟之间肝门前方的部分为方叶，肝门后方为尾状叶肝脏分段肝表面形态的简单分叶，不完全符合肝内管道系统的配布情况。肝内管道系统Glisson系统肝门静脉肝固有动脉肝管及其分支肝静脉系统---肝左静脉肝中静脉肝右静脉在腔静脉沟的上端出肝，分别注入下腔静脉通常以肝脏内缺少GLISSON系统分布的肝裂为界线，将肝分为叶和段肝脏分段(五叶六段）现代肝脏外科即依据这些分叶及分段方式，施行半肝、肝叶或肝段切除术肝的血管肝的血管入肝血管（肝门血管系）肝固有动脉右肝固有动脉左肝固有动脉尾状叶动脉门静脉门静脉左支门静脉右支出肝血管（肝静脉系）肝右静脉肝中静脉肝左静脉门静脉的侧支吻合门静脉与腔静脉之间存在侧支吻合，当门静脉因为某种原因产生门脉高压时，门静脉与上下腔静脉系之间存在的丰富吻合支，可发生交通。①当门静脉高压时，此处静脉丛破裂可产生大量呕血②胃左静脉食管静脉奇静脉直肠静脉直肠静脉丛直肠下静脉及肛静脉当门脉高压时，此处静脉丛破裂可导致便血③附脐静脉脐周静脉网腹壁浅静脉、胸、腹壁静脉当门脉高压时，脐周静脉怒张，并形成“海龙头”④肠系膜上下静脉的小属支与膈下静脉、腰静脉、肾静脉、睾丸静脉等小属支吻合由于门静脉循环障碍、血流受阻，可以引起脾大、胃肠淤血，成为产生门脉高压性腹水的原因肝脏组织学—肝脏结构和功能单位•肝脏外层富含弹性纤维的致密结缔组织--被膜•肝小叶——六角形棱柱状（2x1mm）,成人50-100万中央静脉肝板（肝细胞索），界板肝血窦胆小管小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管门管区肝小叶肝脏组织学—肝脏结构和功能单位经典肝小叶以中央静脉为中心，并不是肝脏结构和功能的最小单位。除此之外，还有学者认为基本单位应该为以门管区为中心的“门管小叶”，或以门管区终末管道为中心的“肝腺泡”肝脏组织学—肝脏结构和功能单位•肝细胞是肝脏的实质细胞，约占小叶体积80%，占肝内所有细胞的90%•体积较大（20~30μm），多面体形，25%肝细胞有双核•三种不同的功能面：血窦面、胆小管面、肝细胞之间的连接面•肝细胞质丰富：线粒体丰富粗面内质网多滑膜内质网数量少于粗面内质网高尔基复合体发达溶酶体数量和大小不一过氧化物酶糖原、脂滴、色素等肝细胞肝组织模式图•血窦位于肝板之间的陷窝，血窦内血流从肝小叶周边汇入中央静脉•肝窦内腔大不规则，窦壁由内皮细胞构成，肝窦内有肝巨噬细胞和大颗粒淋巴细胞肝血窦窦内皮细胞：为有孔内皮，细胞扁而薄，腔面可见少量微绒毛，部分细胞因有窗孔而成筛状肝内巨噬细胞（枯否细胞，kupffer细胞）：是定居肝内的巨噬细胞，位于血窦内或血窦璧上，来源于血液单核细胞，是机体肿瘤免疫监视的重要组成部分，具有对肝脏癌细胞识别、监视、杀伤的能力肝内的大颗粒淋巴细胞：曾被认为是肝内散在的内分泌细胞，称为“pit”细胞，证实具有NK细胞活性，能够抗病毒和溶解、杀伤肿瘤细胞肝细胞及其周围结构与细胞•窦周隙又称Disse间隙（狄氏腔）：肝细胞与血窦内皮细胞之间的狭窄间隙（0.4μm）光镜下极难辨认•贮脂细胞（储脂细胞）又称Ito细胞、窦周细胞、间质细胞：在窦周隙散在存在，形态不规则。光镜下普通染色不易鉴别。电镜下胞质内含许多大脂滴。功能：摄取、贮存、释放维生素A、参与肝脏的脂肪代谢和转运。此外，可产生结缔组织纤维和机制。现认为在一定条件下可转化为成纤维细胞，在肝脏纤维化病变中有重要作用。又称毛细胆管，相邻肝细胞间局部质膜凹陷形成槽并相互对接、封闭而成的微细的小管，在肝板内连接成网状管道。胆管直径0.5~1μm。胆小管胆小管(ATP酶染色)形成胆小管的相邻肝细胞之间紧密连接、桥粒，以防止胆汁通过肝细胞间溢入窦周间隙。当胆小管正常结构破坏——胆汁溢入窦周间隙——入血——黄疸胆汁通路如下胆小管Hering管小叶间胆管肝左、右胆管肝总管肝总管十二指肠胆囊管胆囊肝的淋巴•肝小叶内无淋巴管•肝内淋巴管分布于被膜内和小叶间血管周围，形成淋巴丛•肝内淋巴（液）主要来自窦周间隙内的血浆•血浆在小叶周边经终末血管周间隙，入小叶间结缔组织，进而被吸收至小叶间淋巴管内形成淋巴•肝产生的淋巴量很大，淋巴内含丰富的蛋白质，几乎于血浆近似肝脏间质的结缔组织较少，仅有少量的致密结缔组织从肝脏表面的被摸和肝门部深入到门管区。肝脏结缔组织在病例情况下，肝脏结缔组织增多，分隔肝小叶的界限特别清楚；若人肝脏的肝小叶间的界限与猪的肝小叶界限一样清楚，则为病例现象，即形成所谓的肝硬化。肝脏结缔组织•制造胆汁•储存和浓缩胆汁•促进脂肪的消化吸收•参与脂类、蛋白质、糖类和维生素的代谢•药物与激素的转化与解毒肝胆系统的主要功能①制造并分泌胆汁•日分泌量：600-1200ml；肝胆汁黄棕色，胆囊胆汁色深。•成分：有机成分为胆盐、胆色素、胆固醇、脂肪酸、卵磷脂等；无机成分有钠、钾、钙、氯和少量重金属等。②储存和浓缩胆汁•胆囊容量：15—60ml(35ml)；•浓缩部位：胆囊壁重吸收水分；•浓缩能力：5—10倍；•电解质吸收：Na+主动转运；Cl-被动转运。③胆汁的主要作用--脂肪的消化吸收•促进脂肪的消化：胆盐、卵磷脂、胆固醇乳化脂肪颗粒裂解，增加脂肪酶的作用面积，有利于脂肪的分解。•促进脂肪分解物的吸收：胆盐形成微胶粒，将脂肪酸、甘油等结合成水溶性复合物，加速了脂肪分解产物的吸收。④胆汁的其它功能•促进脂溶性维生素（A、D、E、K)的吸收；•防止胆固醇沉积；•胆红素、药物激素的转化与排泄；•参与脂类、蛋白质、糖类和维生素的代谢；•吞噬、防御及造血