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•口腔局部麻醉牙拔除术口腔颌面部感染口腔颌面部损伤颞下颌关节常见病唾液腺常见病口腔颌面部肿瘤口腔局部麻醉麻醉用药物或非药物使病员整个机体或机体部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。可分为全身麻醉和局部麻醉•局部麻醉：常用于牙和牙槽突手术、颌面部小手术和疼痛的治疗•全身麻醉：常用于颌面部中、大型手术及儿童的手术第一节局部麻醉的定义局部麻醉（localanesthesia）简称局麻，是指用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。局部麻醉的确切含义应该是局部无痛（localanalgesia），即除痛觉外，其他感觉如触压、温度感等依然存在，这种阻滞完全可逆，不产生组织损害，病人仍保持清醒的意识。临床上行局麻时常将肾上腺素（adrenalin）等血管收缩药加入局麻药液中，以延缓局麻药的吸收，延长局麻时间，降低毒性反应，减少注射部位的出血，使术野清晰。局麻安全、简单、效果确切，适用于一般的口腔颌面外科门诊手术、牙髓病的治疗及固定义齿修复的牙体预备等。但不适用于不合作的患者及局部有炎症的部位。第二节常用局部麻醉药物•按其化学结构分为酯类和酰胺类•酯类（普鲁卡因、丁卡因）•酰胺类（利多卡因、布匹卡因、阿替卡因）普鲁卡因（procaine)•穿透性和弥散性差，不适于表麻•水溶液碱性时不稳定•血管扩张作用较明显，故常加肾上腺素•毒性和副作用小•有时会出现过敏性休克，少用或弃用•每次用量不超过1g,常用浓度1%-2%利多卡因（lidocaine）•起效快、弥散广、穿透性强•对组织无刺激，无明显扩张血管作用•维持时间1~2小时，作用较普鲁卡因强，毒性较其大•心律失常患者首选局麻药（有抗室性心律失常作用）•口腔科临床应用最多的局麻药•可用于表麻、浸润麻醉、阻滞麻醉•浓度1%~2%，极量0.4g布匹卡因（bupivacaine）•麻醉作用比利多卡因强3~4倍•维持5小时，长效局麻药•毒副作用小，安全•浓度0.25%~0.75%，极量0.2g地卡因（dicaine）•麻醉作用比普鲁卡因强•作用快，穿透力强，毒性大•主要用于表麻•浓度一般1%~2%，极量0.1g碧兰麻（阿替卡因articaine）•目前最先进的酰胺类局麻药•起效快，组织渗透性强，麻醉效能高，毒副作用小，目前已广泛用于临床•无痛麻药•适用于成人及4岁以上的儿童•一般采用局部浸润麻醉•浓度4%，最大剂量5~7mg／kg／天，1.7ml/每支第三节口腔局部麻醉方法•表面麻醉•浸润麻醉•阻滞麻醉•冷冻麻醉（应用较少）一、表面麻醉（涂布麻醉）•定义：是将局麻药涂布或喷射于术区表面，麻药被吸收使末梢神经麻痹，以到达痛觉消失的效果。一、表面麻醉适应症：浅表的粘膜下脓肿切开引流松动牙的拔除（乳牙、恒牙）舌根、软腭、咽部检查气管插管前的粘膜表麻麻醉常用药物:1%~2%地卡因，2%~4%利多卡因二、浸润麻醉•定义：将局麻药注射于组织内，作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力，而产生麻醉效果。适用于：口腔颌面部软组织范围内的手术以及牙、牙槽突的手术。常用药物：1%~2%利多卡因，0.5%~1%普鲁卡因二、浸润麻醉方法：皮丘注射法骨膜上浸润法牙周膜注射法二、浸润麻醉骨膜上浸润麻醉：将麻药注射到牙根尖部位的骨膜表面，主要用于上颌及下颌前份牙及牙槽突的手术。（骨质疏松、多孔）部位：患牙唇颊侧前庭沟，舌腭侧距龈缘约1cm进针。为了避免骨膜下浸润所致的骨膜分离、疼痛、手术后局部反应，当针头触抵骨面后应退针0.2cm左右。浸润麻醉粘膜下骨膜上浸润麻醉二、浸润麻醉牙周膜注射法：短、细注射针头自牙的近中和远中侧刺入牙周膜，深约0.5cm，分别注入麻药0.2ml，即可麻醉牙及牙周组织。特点:痛，损伤很小，用于血友病、出血倾向患者，牙周膜有炎症，其他局麻效果不佳者。浸润麻醉周牙膜注射法三、阻滞麻醉定义:将局麻药物注射于神经干或主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使该神经分布区域产生麻醉。特点:范围广，进针次数少，用药少，效果好，时间长。活检、整形手术、感染病例注意：严格无菌，回抽无血，熟悉口腔颌面部的局部解剖（三叉神经）1.上牙槽后神经阻滞麻醉•将麻药注射于上颌结节，又称上颌结节注射法。•标志：①进针点为上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟，②第二磨牙尚未萌出时，进针点为第一磨牙远中颊侧根部前庭沟，③如上颌磨牙缺失，颧牙槽嵴的前庭沟为进针点1.上牙槽后神经阻滞麻醉方法：病人头后仰，半张口，使上颌牙牙合平面与地面呈45度角，用口镜牵拉注射侧口颊，自上颌第二磨牙颊侧远中根黏膜转折处刺入，针头斜面向着骨面，与上颌牙牙合平面呈45度角，紧贴骨面向上、内、后刺入2-2.5cm,回吸无血注入麻药2ml,如果太深，易刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起深部血肿1.上牙槽后神经阻滞麻醉麻醉范围•除上颌第一磨牙颊侧近中根外的同侧上颌磨牙、牙槽突及其颊侧牙周膜、骨膜、龈粘膜（上颌第一磨牙颊侧近中根由上牙槽中神经支配。）2.腭前神经阻滞麻醉•麻药注射于腭大孔或其附近，麻醉腭前神经，又称腭大孔注射法。•表面标志：腭大孔（粘膜小凹陷）•进针点：上颌第三或第二磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外1／3交界处，软硬腭交界前0.5厘米。方法•病人头后仰大张口，在上颌第二磨牙腭侧龈缘与腭中线连线的中外1/3交界处进针。如上颌磨牙早失，可在软硬腭交界处前0.5cm处进针，自对侧刺入腭黏膜，回吸无血注入麻药0.3~0.5ml，可见局部腭粘膜发白即可。2.腭前神经阻滞麻醉•注射麻药0.5毫升，粘膜发白即可•注射点过后，量过多，可同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、腭垂麻痹不适而导致恶心、呕吐•麻醉范围：同侧上颌磨牙、前磨牙的腭侧牙龈、粘骨膜和骨组织。3.鼻腭神经阻滞麻醉将麻药注于腭前孔（切牙孔），麻醉鼻腭神经，又称腭前孔注射法。标志为切牙孔（表面有菱形腭乳头）位置：左右尖牙连线与腭中缝的交点；若上颌前牙缺失者，上唇系带向后越过牙槽嵴0.5厘米。特点：组织致密，痛，针头易脱落范围：两侧尖牙连线前方的腭侧牙龈、粘骨膜、牙槽突方法•病人头后仰，大张口，自切牙乳头侧方刺入，在黏膜下注入少许麻药，再使针与切牙长轴平行，进入0.5cm回吸无血，注入麻药0.3~0.5ml.。4.眶下神经阻滞麻醉•眶下孔位于眶下缘中点下0.5~1㎝处•①口外注射法：进针点眶下孔内下方1㎝，鼻翼外侧约1㎝，斜向后、上、外刺入，进针约1.5cm，注射麻药1~1.5ml，太深损伤眼球。•②口内注射法：上颌侧切牙根尖前庭沟刺入，向上、后、外进针。4.眶下神经阻滞麻醉•麻醉范围：同侧下睑、鼻、眶下部、上唇及上颌前牙和前磨牙的唇颊侧龈粘膜、骨膜和牙槽骨。5.下牙槽神经阻滞麻醉•麻药注入翼下颌间隙内，下颌孔附近。•进针点：颊脂垫尖内侧，翼下颌皱襞中点外侧0.3~0.4厘米。•麻醉范围：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙的唇颊侧牙龈、粘骨膜和下唇。影响下颌孔位置的因素：下颌支宽度（后)，下颌骨弓宽度（前），下颌角角度（上移）。6.舌神经阻滞麻醉•在下颌神经沟水平，舌神经位于下牙槽神经前内1厘米处•在进行下牙槽神经阻滞口内法注射后，退出1厘米即可麻醉舌神经•麻醉范围：同侧舌侧牙龈、粘骨膜、口底粘膜及舌前2／3粘膜7.颊神经阻滞麻醉•进行下牙槽神经阻滞麻醉时，针尖退至粘膜下即可麻醉颊神经•麻醉范围：同侧下颌磨牙颊侧牙龈、粘骨膜、颊部粘膜、肌肉、皮肤下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉•病人大张口，头稍后仰，下颌牙牙合平面与地面平行，牵拉注射侧口角，显露颊脂垫尖和翼下颌韧带，由对侧前磨牙区牙合面上方1㎝水平刺入，刺入点为翼下颌韧带中点外侧0.3~0.5㎝处，进针2~2.5㎝，直达骨面,回吸无血，注入麻药1~2ml,麻醉下牙槽神经，退针1㎝,再注入麻药0.5~1ml，麻醉舌神经，再退针至肌层、粘膜下时，注入麻药0.5~1ml，麻醉颊神经，也可边退针边注射。8.上颌神经阻滞麻醉•上颌神经出圆孔在翼腭窝内分支前行•适用于范围较广泛的上颌骨手术及面部疼痛的诊断性封闭•分口内法和口外法•麻醉范围：同侧上颌骨、同侧鼻、下睑、上唇及软硬腭•少用9.下颌神经阻滞麻醉•下颌神经出卵圆孔下行•适用于范围较广泛的下颌骨手术及面部疼痛的诊断性封闭•麻醉范围：同侧下颌骨、牙、舌口底、下唇、颊及颞区等•少用1.上颌神经阻滞麻醉口外法1.上颌神经阻滞麻醉口内法四冷冻麻醉•应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低，以致局部感觉、首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。•常用药物是氯乙烷。•实际上属表面麻醉范畴。第四节局部麻醉的并发症与预防•全身并发症:晕厥，过敏反应，中毒。•局部并发症：注射区疼痛和水肿，血肿，感染，断针，暂时性面瘫，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明。1.晕厥1.是一时性中枢缺血导致突发性、暂时性意识丧失。2.原因：紧张，恐惧，疲劳、饥饿，体质差，疼痛。3.主要表现:头晕、恶心、心悸、无力，面色苍白，出冷汗，血压下降，短暂意识丧失4.防治：了解患者全身情况，解释工作，一旦发生立即停止注射，放平椅位，，松解衣领，保持呼吸道通畅，吸氧，指压人中，静推高渗糖。2.过敏反应•患者曾使用过麻药，再用时出现不同程度中毒样反应或过敏样体征。•临床表现：即刻反应，轻者烦躁不安、胸闷、恶心、呕吐；严重者出现惊厥、血压下降、神志不清、昏迷、呼吸心跳停止。延迟反应表现为血管神经性水肿，荨麻疹，药疹等。•过敏反应的防治：询问有无麻药过敏史，皮试轻症过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、糖皮质激素肌注或静注及吸氧。严重过敏反应立即注射肾上腺素，给氧；出现抽搐或惊厥时迅速静注地西泮；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。3.中毒•定义：单位时间内血液中麻药浓度超过机体的耐受力，而引起的毒性反应。•原因：a.麻醉剂量大，浓度过高，注射速度过快；b.注入血管内；c.体质差。•防治：了解麻醉药一次最大用药量，药物毒性大小，一旦发生，停止注射，轻者同晕厥处理，重者吸氧、输液、升血压等处理。表现轻度中毒-兴奋型：多话，无理智，眼球震颤，血压上升-抑制型：沉睡、痛觉减弱，脉弱，血压下降。中度中毒-烦燥不安，头痛，恶心、呕吐，血压上升，脉缓，面色苍白。停止注射，吸氧，注射安定2.5-5mg。重度中毒-肌肉痉挛，抽搐，呼吸、循环衰竭而死亡。注射安定5-10mg，静脉注射2.5％硫喷妥钠