分娩期并发症妇女的护理

第十章分娩期并发症妇女的护理第一节胎膜早破Prematureruptureofmembranes(PROM)第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【定义】临产前胎膜自然破裂称胎膜早破–足月胎膜破裂：妊娠满37周（10%）–足月前胎膜破裂：妊娠不满37周（2.0-3.5%）总发生率占分娩总数的2.7%～17%发生早产者为足月产的2.5-3倍。对妊娠、分娩不利的影响是早产率升高，围生儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率皆升高。第一节胎膜早破第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【原因】生殖道病原性微生物上行性感染：可由细菌、病毒、弓形虫或沙眼衣原体等引起，支原体感染者发生胎膜早破是正常妊娠者的8倍。羊膜腔内压力升高胎儿先露部不能衔接：可使胎膜受压不均营养因素：Vc、锌及铜等缺乏导致胎膜发育不良，可使胎膜张力下降而破裂宫颈内口松弛创伤、妊娠后期性交第一节胎膜早破第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【临床表现】症状：–突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出–腹压增加羊水即流出体征：–肛诊：触不到羊膜囊，上推胎儿先露可见阴道流液增多第一节胎膜早破第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【处理原则】预防发生感染和脐带脱垂期待疗法终止妊娠住院待产，卧床休息依据孕龄和有无临产先兆做出处理早产合并胎膜早破处理原则：早产发生的抑制子宫内感染的预防羊水流失的对策适时终止妊娠第一节胎膜早破第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理】一、病史：破膜原因、时间、妊娠周数，有无宫缩及感染征象。二、身心评估：观察阴道流水情况，向孕妇解释病情，配合治疗，排除恐惧心理。三、诊断检查–阴道窥器检查：见液体自宫颈流出–阴道液酸碱度检查：正常阴道液呈酸性PH值4.5-5.5，羊水的PH值阴道液涂片检查：羊齿状结晶出现即为羊水–羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊7.0-7.5第一节胎膜早破护理评估第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理】有感染的危险：与胎膜破裂后下生殖道内病原体上行感染有关有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关可能的护理诊断预期目标孕妇无感染发生胎儿无并发症发生第一节胎膜早破第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理措施】一、脐带脱垂的预防及护理预防：胎先露未衔接者应绝对卧床，采取左侧卧位，垫高臀部防止脐带脱垂监测胎心NST，阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露或脐带脱垂应在数分钟内结束分娩第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理措施】二、严密观察胎儿情况监测胎心1次/2小时，观察胎心变化对胎先露部未衔接者应绝对卧床休息定时观察羊水性状、颜色、气味等孕龄35周者，促胎肺成熟处理；若孕龄37周，已临产，或孕龄达37周，在破膜12－18小时后尚未临时者，均可采取措施尽快结束分娩第一节胎膜早破第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理措施】二、积极预防感染保持外阴清洁，会阴冲洗2次/日勤换会阴垫，保持清洁干燥严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染征象破膜12小时以上者应预防性使用抗生素第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理措施】四、健康教育讲解胎膜早破的影响，分析孕妇目前的状况，使孕妇积极参与护理使孕妇重视妊娠期卫生保健，妊娠后期禁止性交，避免负重及腹部碰撞，宫颈内口松驰者于妊娠14-16周左右行宫颈内口环扎术注意补充足量的维生素及微量元素第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理评价】孕妇积极参与护理过程，对胎膜早破的处理感到满意母儿生命安全，未发生并发症第二节产后出血Postpartumhemorrhage第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【定义】产后出血（postpartumhemorrhage):是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者。产后出血占分娩总数的2%~3%在我国居产妇死亡原因的首位产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。席汉氏综合征（Sheehansyndrome)：失血性休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退而出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等一系列症状。第二节产后出血第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【病因】1.子宫收缩乏力(占产后出血总数的70-80%)a.全身性因素：精神过度紧张，产程长或难产，造成产妇体力衰竭，过多使用镇静剂、麻醉剂b.局部性因素：子宫过度膨胀、子宫肌水肿、子宫肌纤维发育不良、子宫胎盘卒中及前置胎盘引起产后出血2.胎盘因素:胎盘剥离不全，胎盘滞留、嵌顿、粘连、植入和胎盘胎膜残留3.软产道损伤：会阴、阴道、宫颈裂伤等4.凝血功能障碍：妊娠合并凝血功能障碍性疾病，妊娠并发症导致凝血功能障碍第二节产后出血第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【临床表现】产后出血的主要临床表现为:阴道流血过多继发失血性休克贫血感染临床表现随不同病因而异。诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，明确病因以利及时处理。第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【临床表现】---子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。由于宫缩乏力，患者常发生产程延长、胎盘剥离延缓、阴道流血过多等，出血多为间歇性阴道流血，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少。有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出。若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克表现，如面色苍白；头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等。检查宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底将积血压出。第二节产后出血第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【临床表现】---胎盘因素胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入时，胎盘未粘连或植入部分可发生剥离而出血不止；胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔，常表现为胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力；胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环。根据胎盘尚未娩出，或徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连面积大小、剥离难易程度以及通过仔细检查娩出的胎盘胎膜，容易作出诊断。但应注意与软产道裂伤性出血鉴别。胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。第十章分娩期并发症妇女的护理第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【临床表现】---软产道裂伤出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。裂伤较深或波及血管时，出血较多。检查子宫收缩良好，仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。宫颈裂伤多发生在两侧，也可呈花瓣状，严重者延及子宫下段。阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。第十章分娩期并发症妇女的护理宫颈裂伤第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学3．软产道裂伤III度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。II度系指裂伤己达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。I度系指会阴皮肤及阴道口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【临床表现】---凝血机能障碍–持续性阴道流血–血液不凝，止血困难–出现全身部位出血灶–凝血功能检查异常（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等）第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【处理原则】止血扩容抗休克抗感染第二节产后出血第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理】一、病史：注意收集与诱发产后出血有关的病史二、身心状况：评估产后出血量，一旦发生产后出血，产妇会表现出异常惊慌、恐惧、手足无措，担心自己的安危，由于出血过多与精神过度紧张，有些产妇很快进入休克昏迷状态三、诊断性检查：–评估产后出血量：目测、容积和称重法等–腹部检查：观察有无宫缩乏力–软产道检查：宫颈、阴道、会阴部–胎盘检查：胎盘胎膜的完整性–实验室检查护理评估第二节产后出血第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理】潜在并发症：出血性休克有感染的危险：与手术操作、大量失血后抵抗力低有关护理诊断第二节产后出血第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理】预期目标产妇的血容量能尽快得到恢复，血压、脉搏、尿量正常。产妇无感染症状，白细胞总数和中性粒细胞分类正常体温正常，恶露、伤口无异常第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理】一、预防产后出血妊娠期–孕期保健，定期产前检查–对高危妊娠者，如妊高征、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇需提前入院护理措施第二节产后出血第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理】一、预防产后出血分娩期–第一产程密切观察产程进展，防止产程延长–第二产程严格执行无菌技术，适时会阴侧切，胎肩娩出后使用催产素以加强宫缩–第三产程关键（产后出血发生高峰）•不过早牵拉脐带•阴道流血多立即查明原因•胎盘娩出后仔细检查是否完整，软产道有无撕裂及血肿护理措施第二节产后出血第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理】一、预防产后出血产褥期–产后2小时严格在产房监护（80%的产后出血发生在这一时间），注意观察产妇宫缩、阴道流血及会阴伤口情况，监测生命体征–及时排空膀胱，以免影响宫缩–早期哺乳，促进宫缩–对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道，充分做好输血和急救的准备护理措施第二节产后出血第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理】二、针对原因止血，纠正失血性休克，控制感染–子宫收缩乏力–胎盘因素–软产道裂伤–凝血功能障碍护理措施第二节产后出血第十章分娩期并发症妇女的护理一、子宫收缩乏力治疗措施–加强宫缩：去除病因、按摩子宫、宫缩剂–宫腔填塞纱条–结扎盆腔血管–髂内动脉栓塞术–切除子宫第十章分娩期并发症妇女的护理腹壁按摩子宫腹部阴道双手按摩子宫第十章分娩期并发症妇女的护理宫腔填塞纱条第十章分娩期并发症妇女的护理第十章分娩期并发症妇女的护理Blynch缝合第十章分娩期并发症妇女的护理二、胎盘因素治疗措施–胎盘滞留、剥离不全、嵌顿——阴道、宫腔检查–胎盘粘连——人工剥离胎盘–胎盘植入——勿强行剥离，可能需切除子宫–胎盘、胎膜残留——钳刮或刮宫–胎盘嵌顿：子宫狭窄环所致者可行麻醉待环松解后用手取出胎盘第十章分娩期并发症妇女的护理三、软产道裂伤治疗措施仔细检查软产道，按解剖层次缝合，彻底止血–宫颈裂伤•大于1cm应缝合•延及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱、输尿管，必要时经腹修补–阴道会阴裂伤•第一针超过裂伤顶端0.5cm•缝合不留死腔•避免缝线穿过直肠粘膜–软产道血肿•切开清除，彻底缝合止血，放置引流条第十章分娩期并发症妇女的护理四、凝血功能障碍治疗措施–首先除外其他三个原因–积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子等–纠正DIC第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理】三、心理护理与健康教育大量失血后，产妇抵抗力低下，体质虚弱，活动无耐力，生活不能自理，医护人员应给予关爱与关心，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血、增加体力，促进身体康复。做好出院指导，指导产妇加强营养和适量活动的自我保健技巧，继续观察子宫复旧及恶露情况，指导避孕及警惕晚期产后出血。护理措施第二节产后出血第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【护理】产妇血压、血红蛋白正常，全身状况得以改善出院时产妇体温正常，白细胞数正常，恶露正常，无感染征象产妇疲劳感减轻，生活能自理结果评价第二节产后出血第三节子宫破裂Ruptureofuterus第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【概念及分类】子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂。分类–原因：自发性损伤性–时间：妊娠期分娩期–程度：完全不完全–部位：子宫体部子宫下段第三节子宫破裂第十章分娩期并发症妇女的护理妇产科护理学【病因】胎先露下降受阻子宫疤痕或子宫肌壁本身的病理变化子宫收缩剂使用不当手术