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规范地书写病历2病志书写的重要性•医疗文件——最最重要的医疗活动记录（凭据）•个人能力的展示–医疗知识、经验、水平–逻辑思维–概括总结–文辞修饰3病志里记录什么？•一般项目（细化职业）•主诉•病史（现病史，既往史，个人史，婚育史，月经史，家族史）•体格检查•辅助检查结果•诊断•诊断依据•治疗（药物，仪器，手术等）•病程记录•交接班记录•查房记录•讨论记录（会诊讨论，疑难讨论，术前讨论，死亡讨论等）•小结（阶段小结，转科小结，术前小结，出院小结）•知情同意4最基本概念•症状–患者叙述的主观感受•体征–医生检查到的客观表现•辅助检查–仪器、化验等的检查结果5主诉的描写（以诊断学病历为例）•症状–主要症状（黑便）–与本次疾病有关的重要症状（上腹痛）•时间–与上述症状相关的时间•主诉：反复上腹痛3年，黑便1天症状+时间6现病史•时间+症状•症状特点的描述•伴随症状•诱因•症状的转归•诊治经过•睡眠、体重、食欲、大小便等7问与答•问：xx多大啊？•答：和我老公一样大。•问：你老公多大啊？•答：比我大4岁。•问：你多大啊？•答：主任，你忘了？我上周才过完生日啊！•问：崩溃了~~~~•问：你咳嗽有多少年了？•答：生大闺女时落下的病根。•问：大闺女今年多大啊？•答：大闺女属马。•问：属马？能告诉我大闺女啥时生的吗？•答：腊月呗！天嘎嘎冷，要不咋落下咳嗽病了。。。8问与答•问：你哪不舒服？•答：我肺炎！•问：怎么知道是肺炎呢？•答：大夫说的！•问：大夫为啥说你是肺炎呢？•答：他说我的“片子”不正常！•问：“片子”怎么不正常了？•答：你这个大夫咋这说话呢？我要知道“片子”咋不正常，我不也成大夫了吗？！我还找你看啥？•。。。9问诊能力的培养•直奔主题–您哪不舒服？为啥看医生？•掌握话题的方向•适当地举例和比喻–气短：上几楼时气短？拎几斤菜气短？•开放式的提问，避免诱导问诊•隐私的保护•平等对话，语言通俗•扎实的专科知识和广博的相关学科知识10问与答•问：你哪不舒服？•答：我肺炎！•问：好的。告诉我你自己的感觉。•答：盘锦医院的大夫说，。。。。•问：好的。我们先不说盘锦医院，告诉我最初因为什么去看医生？•答：吃去痛片不好使呗！•问：好的。告诉我为什么吃去痛片？•答：。。。。。•问：停一下。你是信任我，才来看我，对吧？我们先不说盘锦医院好吗？我就想知道你自己有什么问题。所以我问啥，你答啥，好吗？11现病史（以诊断学病历为例）•患者3年来于秋冬季反复发作上腹剑突下饥饿样隐痛不适，多于空腹发作，餐后2~3h或半夜发生，进食后有所减轻，时有反酸、嗳气。曾间断服用“雷尼替丁”，腹痛能控制。昨天下午4时又发剑突下腹痛，持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，服用“654-2”不能缓解。下午6时有便意，后解柏油样、稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便后腹痛缓解，但患者自觉乏力、头昏、心悸、口干。病程中患者无食欲减退、进行性消瘦、吞咽困难、无恶心、呕吐、黄疸、发热，无呕血、鲜血便。为进一步诊治收住院。患者现精神差，睡眠欠佳，近8h尿量400ml，已4h未解大便。12现病史（解读）•患者3年来（时间）于秋冬季（特点：好发季节）反复发作上腹剑突下（特点：疼痛部位）饥饿样（特点：疼痛性质）隐痛（特点：疼痛程度）不适，多于空腹发作，餐后2~3h或半夜（特点：好发时间）发生，进食后有所减轻（特点：缓解原因），时有反酸、嗳气（伴随症状）。曾间断服用“雷尼替丁”，腹痛能控制（治疗反应）。昨天下午4时又发剑突下腹痛，持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，服用“654-2”不能缓解。13现病史（解读）•下午6时有便意，后解柏油样、稀糊状（性状）黑便4次（便次），总量约1000ml（便量），便后腹痛缓解，但患者自觉乏力、头昏、心悸、口干（伴随症状）。14现病史（解读）•病程中患者无食欲减退、进行性消瘦、吞咽困难、无恶心、呕吐、黄疸、发热（鉴别诊断），无呕血、鲜血便（鉴别诊断）。为进一步诊治收住院。15现病史（解读）•（一般情况）患者现精神差（诊断意义），睡眠欠佳，近8h尿量400ml（诊断意义），已4h未解大便（诊断意义）。16病历摘要（小结）•王力，男，32岁，司机。反复上腹疼痛三年，黑便一天。腹痛伴反酸，多空腹发作。昨又发作并解柏油糊状便4次，量约1000ml，便后头昏、心悸。查体：血压80/50mmHg，心率110次/分，无肝掌、蜘蛛痣。上腹剑突下有深压痛。无反跳痛。肝、脾肋下未触及。肠鸣音6次/分。血Hb70g/L，RBC3.0×1012/L，Plt230×109/L，ALT40IU/L，A/G1.3粪隐血（+++）17初步诊断•上消化道出血原因待查•消化性溃疡？•休克（失血性）•贫血（失血性）18运行病历举例（女患，52岁）•现病史：患者2周前无明显诱因出现剧烈咳嗽，咳痰，黄色粘痰，泡沫状，活动时加重，夜晚较为严重，无发热，于2010-08-17于当地社区医院静点阿奇霉素，止咳药（具体不详）3天抗炎，止咳治疗，未见明显好转，后口服阿奇霉素，罗红霉素，炎热消片抗炎，蒲地兰口服液抗病毒，并口服草珊瑚含片，甘草片止咳，症状均未见好转。夜间有多次憋醒症状。近为求进一步诊治，遂来我院。患者病来无恶心呕吐，无盗汗，无头迷，食欲不佳，睡眠不良，夜间有多次憋醒症状，尿频，无尿急尿痛症状，便秘症状2-3天一次。体重无明显变化。19运行病历举例（续1）•既往史：1993年于盘锦市中心医院因子宫肌瘤行子宫次全切除术，高血压病史5年，最高可达170-180/110mmHg，规律口服降压药物治疗，血压控制在140/80mmHg，否认糖尿病，冠心病病史，否认肝炎，结核病史。否认外伤史。20运行病历举例（续2）•病例小结：以“咳嗽2周，伴气喘1周，加重3天”为主诉入院。患者2周前无明显诱因出现剧烈咳嗽，咳痰，黄色粘痰，泡沫状，活动时加重，夜晚较为严重，无发热，于2010-08-17于当地社区医院静点阿奇霉素，止咳药（具体不详）3天抗炎，止咳治疗，未见明显好转，后口服阿奇霉素，罗红霉素，炎热消片抗炎，蒲地兰口服液抗病毒，并口服草珊瑚含片，甘草片止咳，症状均未见好转。夜间有多次憋醒症状。近为求进一步诊治，遂来我院。患者病来无恶心呕吐，无盗汗，无头迷，食欲不佳，睡眠不良，夜间有多次憋醒症状，尿频，无尿急尿痛症状，便秘症状2-3天一次。体重无明显变化。辅助检查：暂缺。21运行病历举例（续3）•初步诊断–肺炎–高血压22运行病历举例解读•现病史：患者2周（时间截取是否得当）前无明显诱因出现剧烈咳嗽，咳痰，黄色粘痰，泡沫状，活动时加重，夜晚较为严重，（症状描述较全面）•无发热，（伴随症状记录过少）•于2010-08-17（时间格式不规范）于当地社区医院静点阿奇霉素，止咳药（具体不详）3天抗炎，止咳治疗，未见明显好转，后口服阿奇霉素，罗红霉素，炎热消片抗炎，蒲地兰口服液抗病毒，并口服草珊瑚含片，甘草片止咳，症状均未见好转。（诊治过程无助于诊断）•夜间有多次憋醒症状。（重要的伴随症状，应详细描述）•近为求进一步诊治，遂来我院。（套话）•患者病来无恶心呕吐，无盗汗，无头迷（此属于有意义的伴随症状），食欲不佳，睡眠不良，夜间有多次憋醒症状（重复）。尿频，无尿急尿痛症状（与咳嗽无关），便秘症状2-3天一次。体重无明显变化。23运行病历举例解读•既往史：1993年于盘锦市中心医院因子宫肌瘤行子宫次全切除术。高血压病史5年，最高可达170-180/110mmHg，规律口服降压药物治疗(此部分是病史中的重要内容！！)，血压控制在140/80mmHg（此部分高血压内容是重要病史），否认糖尿病，冠心病病史，否认肝炎，结核病史。否认外伤史。24运行病历举例解读•病例小结：以“咳嗽2周，伴气喘1周，加重3天”为主诉入院。患者2周前无明显诱因出现剧烈咳嗽，咳痰，黄色粘痰，泡沫状，活动时加重，夜晚较为严重，无发热，于2010-08-17于当地社区医院静点阿奇霉素，止咳药（具体不详）3天抗炎，止咳治疗，未见明显好转，后口服阿奇霉素，罗红霉素，炎热消片抗炎，蒲地兰口服液抗病毒，并口服草珊瑚含片，甘草片止咳，症状均未见好转。夜间有多次憋醒症状。近为求进一步诊治，遂来我院。患者病来无恶心呕吐，无盗汗，无头迷，食欲不佳，睡眠不良，夜间有多次憋醒症状，尿频，无尿急尿痛症状，便秘症状2-3天一次。体重无明显变化（以上是全部现病史的粘贴）。（没有体格检查内容）。辅助检查：暂缺（最起码可以有ECG）。25运行病历举例解读•初步诊断–肺炎•诊断依据：胸部影像学是必备条件！！–高血压•分级–可能的诊断•心功能三级？26病程记录的重点•时间（年月日时分）•病情变化•治疗措施及反应•重要检查结果及意义•医嘱调整及理由•知情告知•签名27交接班记录•新入患者交（接）班•重症患者交（接）班•需要记录的内容–生命体征–病情变化（症状、体征、化验检查结果）–抢救及治疗过程–病情转归28上级医师查房记录•补充病史•阳性体征及有意义的阴性体征•诊断•诊断分析（病史，体征，辅助检查）•鉴别诊断分析•下一步治疗•进一步检查以上一切内容务求当场逐字记录29其他记录•注意书写格式•“公文式”描述（消毒，铺孔巾等）•重要内容的描述（术中出血，胸膜反应等）30使用医学术语•尿尿尿不出尿（排尿困难）1天•胡言乱语（谵语）1天•糊涂（意识障碍）待查•头大（巨颅）待查31注意文辞修饰•手术切口长势喜人。•疑该患腹腔实质脏器破裂，故申请彩超超之，如有之，则剖腹探查之。•××主任冒着漫天大雪，步入病房，紧紧握住病人的双手，亲切的问道：好点了没有？•患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。给予果导1片，大便未解出，又给1片，还是没有解出。请示××主治医师，指示再给2片。病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。•（死亡讨论）大家一致认为，此病人该死。32