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“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告介绍事故调查报告的主要内容五事故暴露出的主要问题四事故原因和性质三事故的应急处置一事故发生前的基本情况事故发生的简要经过二六事故防范和整改措施建议七事故相关责任人的处理一、事故发生前的基本情况1、事故线路情况：事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格4、事故地段治安情况：事故现场未发现人为破坏铁路线路、通信信号、牵引供电等设备设施的痕迹事故发生前的基本情况2、事故列车及司机情况：D3115和D301次列车各项技术参数及车辆状况均正常;司机体格特征正常；作业符合标准。3、事故相关设备情况：因雷击致使温州南站轨道电路4个发送盒损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。二、事故发生经过LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用，因温州南站列控中心设备的严重缺陷，导致后续时段实际有车占用时，列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出，致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态多次雷击LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用，因温州南站列控中心设备的严重缺陷，导致后续时段实际有车占用时，列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出，致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障，造成5829AG轨道电路发码异常，在无码、检测码、绿黄码间无规律变化，在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近（即5829AG区段）“红光带”二、事故发生经过20时14分58秒从永嘉站开车D3115次列车司机按规定命令从永嘉站出发车D301次列车20时21分46秒5829AG轨道电路故障停于584公里115米处20时24分25秒永嘉站1道停车等信号20时12分20时29分26秒成功转为目视行车模式启动运行列车在5829AG轨道区段采取了紧急制动措施20时29分32秒20时30分5秒D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾北京-福州杭州-福州三、事故的应急处置3、国家和浙江省卫生部门。1、浙江省温州市。2、铁道部。1、立即组织抢险救援，紧急调动市消防支队22个消防中队、51辆消防救援车和市区及周边县（市）消防部队官兵、公安民警3000多人及温州军分区官兵200多人迅速投入抢险救援。2、紧急调集了2000多人的救援队伍和一批救援设备，投入抢险救援工作。3、派出的70多名专家分3批紧急赶赴温州指导开展医疗救治工作；当地1400多名医务人员参加了医疗救治工作。四、事故原因和性质通号设计院铁道部在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患事故原因在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用四、事故原因和性质雷击上海铁路局造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾轨道电路发码发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区事故原因有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用四、事故原因和性质事故性质列控中心设备存在严重设计缺陷上道使用审查把关不严雷击导致设备故障后应急处置不力等责任事故五、事故暴露出的主要问题1、在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；2、集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；3、将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用；4、对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。通号集团及其下属单位五、事故暴露出的主要问题1、铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度,对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；2、相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查；3、铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；4、相关职能部门的职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；5、对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。铁道部及其相关司局五、事故暴露出的主要问题1、上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；2、相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；3、相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；4、上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响；5、调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。上海铁路局及其下属单位六、事故防范和整改措施建议切实严把高铁技术设备安全准入关切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训切实加强铁路安全生产应急管理切实加强高铁规划布局和统筹发展工作기회를놓치지않음切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准切实强化高铁技术设备研发管理事故防范和整改措施建议切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念六、事故防范和整改措施建议杭州凯普企业管理咨询有限公司从全局和战略的高度，充分认识加强高铁安全生产工作的极端重要性始终坚持把安全放在第一的位置、始终把握安全这一发展前提、始终注重安全条件和保障实行全方位、全过程、全员化的安全质量管理正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系1、深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念；六、事故防范和整改措施建议杭州凯普企业管理咨询有限公司要严格按照有关规定进行项目立项、分析、研究和变更风险以及项目结题评审、成果转化等各项工作建立健全技术设计规范，完善规范系统设计流程，周密考虑系统逻辑关系要全面加强高铁建设、运营等全过程的安全管理与监督，层层建立健全并落实安全生产责任制全系统从上到下要下大气力堵塞漏洞，切实加强高铁规章、制度、标准建设2、切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理；3、切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准；六、事故防范和整改措施建议杭州凯普企业管理咨询有限公司在建立健全各项规章、制度、标准的基础上，大力加强高铁技术设备上道使用前的全过程监管切实落实监管责任，采取有效措施，加强对高铁技术设备研发工作的指导、管理与监督加强招投标管理，健全完善符合市场规律准入机制、设备物资采购机制、平等竞争机制，严格合同管理新技术、新设备、新产品、新系统均应通过充分的检验测试和试运行考验再正式推广使用4、切实强化高铁技术设备研发管理；5、切实严把高铁技术设备安全准入关；六、事故防范和整改措施建议杭州凯普企业管理咨询有限公司根据机构设置职责规定，全面明确决策层、管理层、作业层每个岗位的安全职责强化各级安全教育培训工作，扎实提高各级管理者和岗位操作人员的安全意识，牢固树立“安全第一”的思想完善责任追究和考核奖惩制度，形成完善的“谁主管、谁负责”的安全生产责任体系，全面落实安全生产责任制进一步修订并建立健全各级各类事故应急预案，充实涉及事故应急救援方面的内容6、切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训；7、切实加强铁路安全生产应急管理。事故责任人的处理原上海局局长及党委书记等共计16人受到处分。其中：调度所主任、调度所党委书记兼纪委书记、副主任、调度所第三班值班主任及副主任、调度室列车调度员等人员职责履行不到位，受到撤职、降级、党内严重警告处分和记大过等不同程度的处分。集团副总经理和质量部长等共计12人受到撤职、降级严重警告和记大过等不同程度的处分原铁道部部长、副部长等共计15名领导受到撤职、降职、严重警告和记过等不同程度的处分宁波车务段段长及党委书记、副段长共计11人受到撤职、降级和留职查看等不同程度的处分七、事故相关责任人的处理七、事故相关责任人的处理对调度所日常调度指挥工作监督管理不到位，对列车调度员违规作业问题检查监控不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。指导监督调度所日常调度指挥工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分对列车调度员违规作业的问题检查监控不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。履行职责不力，处置设备故障影响行车的突发情况的应急措施针对性不强，对事故发生负有责任，建议给予开除留用察看一年处分。调度所主任党委书记兼纪委书记、副主任值班主任列车调度员上海铁路局调度所事故责任人的处理