清晨血压管理与缺血性卒中预防

清晨血压管理与缺血性卒中预防青岛市中心医院神经内科孙丽2《2013中国心血管病报告》：我国CVD防控形势不容乐观我国现有CVD患者2.9亿，每5个成人中有1人患CVDCVD分别占城市和农村居民死因的41.1%和38.7%中国心血管病报告2013卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.PROFESS研究证实：高血压导致卒中复发风险增高11.21.41.6校正后的卒中复发风险比1.101.232.081.29对照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435个国家695个中心20330例患者OvbiageleB,etal.JAMA.2011;306:2137-44.高血压是卒中二级预防需要干预的首要危险因素2014AHA/ASA缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南1.ESO-GuidelinesforManagementofIschaemicStroke20082.中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国医学前沿杂志(电子版).2011,3(3):84-93.3.缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南欧美中三大指南均将高血压作为二级预防需要干预的首要危险因素6我国血压管理所面临的的巨大挑战目前患病人数达2.7亿，每10个成人中至少有2人患高血压。高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别逐步缩小。成人正常高值血压检出率呈上升趋势，估算全国有3亿人为正常高值血压。高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低水平，知晓率、治疗率和控制率分别为48.4%、38.5%和9.5%。2013面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行中国心血管病报告20137血压管理的演变与优化——从关注“量”到强调“质”•降压治疗：从复杂到简单•血压监测：从诊断到评估•治疗策略：从治疗到管理简化降压靶目标值、简化药物推荐、强调全剂量用药日益强调ABPM/HBPM在疗效评估中的重要作用大力提倡患者、医生、社区等协作完成的社会化血压管理核心目标是实现24h血压长期达标，最终减少心脑血管事件2013ESC/ESH指南2011英国NICE指南2014JNC8指南8中华医学会心血管病学分会高血压学组牵头制定《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》中华心血管病杂志.2014;42(9)于2014年9月发表于《中华心血管杂志》，通讯作者为霍勇教授和雷寒教授9清晨血压：提升血压管理质量的突破口清晨是24h中血压最高的时段清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段清晨血压最容易被忽视清晨血压的重要性•此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高•缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%•患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段中华心血管病杂志.2014;42(9)10《专家指导建议》制定的重要意义提高医生对清晨血压的认识规范清晨血压的管理降低心脑血管疾病发生率11清晨血压的概念清晨血压是指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6:00~10:00间的血压。中华心血管病杂志.2014;42(9)14清晨高血压的概念狭义概念广义概念•血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。•清晨家庭血压测量平均值≥135/85mmHg和（或）诊室测量血压平均值≥140/90mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。•多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。中华心血管病杂志.2014;42(9)15清晨血压的影响因素中华心血管病杂志.2014;42(9)•其中血压管理不善是导致清晨血压控制情况不佳的主要原因：即所用降压药物无法控制24h血压•老年人：老年人清晨血压升高幅度更大•钠盐摄入量：钠盐摄入量增加可导致清晨血压上升•吸烟•饮酒•糖尿病/空腹血糖异常•代谢综合征•精神焦虑16《建议》详细阐述了清晨血压异常升高的危害清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要意义。清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与肾脏损害也密切相关。清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子。中华心血管病杂志.2014;42(9)17清晨血压与靶器官损害密切相关——动粥及左室肥厚HypertensRes.2004;27:633-639Hypertension.2005;45:505-51HypertensRes.2010;33:670-677清晨6:00~10:00间收缩压每增加10mmHg，颈总动脉内膜中层厚度增加17μm（P=0.018）高血压患者颈动脉粥样硬化的相对风险增加5倍即使已接受降压治疗的老年患者，仍观察到清晨高血压的靶器官损害，收缩压每增高10mmHg，左心室肥厚的风险增加23%中华心血管病杂志.2014;42(9)18清晨血压与靶器官损害密切相关——肾脏损害平均随访32个月的队列研究，显示家庭测量的清晨血压对慢性肾病患者（n=137，3-5期）肾功能恶化的预测价值更大OkadaT,etal.AmJNephrol.2008;28:982-98919KarioK,etal.HypertensRes.2006;29:581-587•519例老年（年龄大于50岁）高血压患者•入组时行24小时动态血压监测，监测前至少停用降压药物14天•平均随访41个月，56%的患者在最后随访时在应用降压药物清晨血压(morningBP):觉醒后2小时内的血压晚上血压（eveningBP):上床前2小时血压觉醒前血压（pre-awakeBP):觉醒前2小时血压清晨收缩压增加每10mmHg，卒中事件增加44%清晨血压升高是卒中最强的预测因子202014HONEST研究：清晨血压与心血管转归相关方法：纳入21,591例高血压患者，接受了降压治疗。主要终点为主要心血管事件，平均随访2.02年。KarioK,etal.HypertensionAugust25,2014主要终点是指脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、未分类的卒中、心梗、心绞痛冠脉血运重建或猝死的复合终点家庭清晨SBP≥145mmHg，主要心血管事件发生率显著升高212014HONEST研究：清晨血压与心血管转归相关家庭测量清晨SBP≥145mmHg且诊室SBP≥150mmHg的患者主要终点发生率最高KarioK,etal.HypertensionAugust25,201422《建议》指出高血压患者应常规评估清晨血压清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手，通过监测清晨血压来了解清晨血压的控制情况，评估降压治疗的效果。所有高血压患者都应常规进行清晨血压（6:00~10:00）监测与评估。对于高血压易患人群，也应进行清晨血压筛查。中华心血管病杂志.2014;42(9)23清晨血压的评估方法诊室血压测量24h血压测量家庭血压测量24诊室血压测量评估清晨血压存在不足之处中华心血管病杂志.2014;42(9)•柯氏音听诊本身的缺陷•仪器方面的原因•测量者、被测量者不按规程操作•白大衣性高血压•隐匿性高血压•不能及时了解病情变化、调整治疗方案测量诊室血压无法作为长期监测评估清晨血压的方法，建议推荐诊室外血压测量评估清晨血压2524小时动态血压监测的优势和不足优势无观察者误差无读数选择偏倚血压读数较多可获得白天、夜间和每小时的血压均值无白大衣效应无安慰剂效应可评估24h读数间血压变异可评估昼夜血压节律可评估降压治疗过程中24h血压控制情况中华心血管病杂志.2014;42(9)不足•血压测量可能受到活动状态影响•睡眠质量也可能影响夜间血压测量结果•每小时血压均值的重复性较差•费用较高，很难长期频繁进行26StergiouGS,etal.Hypertension.2010;55(6):1301-3.It’stimetotakethismethodseriously2010年，专家撰文呼吁重视家庭血压测量272014最新研究再次验证家庭自测血压的价值KarioK,etal.Hypertension.publishedonlineAugust25,2014在心血管疾病高危的高血压患者，自我监测以及自我调整降压药物相比常规管理明显降低12个月时的收缩压纳入来自英国59家初级卫生保健机构的552例患者，既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性肾脏病史，基线血压≥130/80mmHg家庭自我监测+自我调整药物组相比常规管理组的12个月血压差值28家庭血压监测获得《建议》优先推荐中华心血管病杂志.2014;42(9)29三种测量方法有机结合，更好地评估清晨血压家庭血压测量、24h动态血压以及诊室血压测量都可用来对清晨血压进行监测和评估，但各有其优缺点。有机结合使用上述3种测量方法，可以在空间和时间两个维度更全面地了解清晨血压以及24h血压的控制情况。中华心血管病杂志.2014;42(9)30《建议》推荐家庭测量清晨血压三大要点应该在起床后0.5-1.0小时内进行，通常在6:00-10:00之间。应尽可能在服药前、早饭前测量血压。测量血压前应排空膀胱，并尽可能取座位。家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为135/85mmHg。中华心血管病杂志.2014;42(9)31清晨血压是血压管理时代的杠杆点BrJCardiol.2008;15:31-34.32高血压患者的24小时血压变化模式0306090120150180210240清晨血压夜间血压杓型日间血压自测血压ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74血压管理，清晨突破清晨是24小时内血压最高的时段诊室血压在24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。33《建议》提出的清晨血压治疗原则使用半衰期24h以及以上、真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24h血压的药物，提高患者的治疗依从性对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量中华心血管病杂志.2014;42(9)35《建议》提出的清晨血压管理流程中华心血管病杂志.2014;42(9)指南推荐：卒中二级预防，一般应控制血压＜140/90mmHg•卒中/TIA患者