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人工气道管理ICU张丽娟定义、目的12建立的方法3护理方法4内容概述对机体的影响人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。目的1、预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2、对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺3、便于呼吸道分泌物的吸引清除4、为机械通气提供一封闭的通道一、定义、目的常用仰头推颌法、托颌法托颌法仰头提颏法手法开放气道口咽管气管切开鼻咽管喉罩气管插管方法二、人工气道建立的方法三、对机体的影响1、干冷气体会损伤气道黏膜上皮细胞，气道自净能力降低或消失；2、咳嗽功能受限，影响咳痰；3、气道失水增多，可增加至800～1000ml/d；4、肺泡表面活性物质受破坏，肺顺应性下降；5、干冷气体易诱发支气管痉挛或哮喘发作；6、管理不善易出现气管黏膜出血、肺不张、气管食管瘘、气管切开口瘘等并发症。目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症四、人工气道的管理有条件：将患者置于有空气净化设施病房无条件：将患者安置在单人房间1、保持病室温度在22～24℃，相对湿度50～70%；2、定时开窗通风，限制探视与陪护；3、进入病室应戴口罩，有上呼吸道感染者避免入内。（一）环境管理1、插管位置和深度①胸片：导管尖端在气管隆突上方2～3㎝，金标准（气管隆突：气管下段至第5胸椎上缘分叉处）②经口插管：门齿（22±2）cm③经鼻插管：鼻孔（27±2）cm④儿童(2岁）：双唇(12+年龄/2)cm经口插管过长——适当剪掉（二）人工气道导管的管理2、气管切开套管位置管理气管切开的位置常在第2～4软骨环，固定套管的条带以能伸入一小指为宜。3、防止导管脱出对神志清醒患者讲明插管的意义、目的，防止自行拔管；对神志不清、躁动者，应给予适当的上肢约束或镇静，防止导管脱出。（二）人工气道导管的管理1、气囊充气量：理想的气囊压力应小于18mmHg(25cmH2O)，避免气管粘膜缺血坏死。无气囊测压器时，应采用最小闭合技术或最小漏气技术掌握充气量。2、气囊放气：每4～6小时放气一次，每次5～10分钟；放气囊前应吸净气道内分泌物。（三）气囊管理设置Y-端温度加热管道（四）人工气道的湿化1.气道湿化的重要性气体湿化不足可以引起：•破坏气道纤毛和粘液腺•假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化•基膜破坏•气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性痰（血）痂2.加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。设置Y-端温度加热管道要求①要求吸入气体温度在37℃，相对湿度100%，绝对湿度≥30mg/L（即吸入每升气体中含有超过30ml的绝对水分）。②调节呼吸机管路使接水瓶处于垂直位置，加温加湿后的送气管路要低于气管导管和湿化罐。接水瓶的积水以不超过½为宜。③随时添加湿化罐内的蒸馏水，保持在规定水位。过高会影响通气量，过低易烧干损坏仪器。蒸气加温加湿（1）呼吸机的加温湿化器：多功能呼吸机上都附有电热恒温蒸气发生器。目前，常用的湿化器有：MR410、MR730、MR850。机械通气的患者，一般送入气的温度宜控制在33—37oC，若温度在32℃以下,会使吸入气体加湿不足；如超过40℃会造成气道烫伤。因此，应注意监测呼吸机上的温度显示，及时调节至标准范围。MR730•单加热丝湿化效果可•适用于一周以内的通气患者MR410•无加热丝湿化效果差•适用于无创通气的患者MR850•双加热丝湿化效果最好•适用于一周以上通气患者•临床上效果最好的湿化器是MR850密闭式自动加水湿化装置，能够使到达气道的温度为37oC。2.雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。3.人工鼻的使用•概念：又称温-湿交换过滤化器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管道连接。•作用原理：当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管道被细菌污染的危险性。化的作用，吸入气体的加温还得靠的加温湿化装置。•适用于转院及短时间使用的患者热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。不适于痰多粘或气道有出血的病人常见湿化补充治疗方法方法原理优点缺点适用对象加热蒸汽加温、加湿将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合可控制吸入气体温度和湿度需专门加热湿化罐机械通气患者气道内直接滴注加湿直接向气道内持续或间断滴入湿化液简单易行，价廉易引起呛咳、细菌深部移位等气管插管和切开患者雾化加湿利用高速氧气、空气或超声发生器把湿化液变成雾状，随吸入气体一起进入气道形成的微粒小，可达细末支气管和肺泡需特殊雾化装置，对吸入气体基本无加温作用所有患者都可选择使用水气接触加湿氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，从而提高吸入气体湿度简单易行，价廉湿化效果差，无加温作用所有患者都可选择使用热湿交换器呼出气中的水分及热量可部分进行循环吸人，减少呼吸道失水并对吸入气体进行适当加温减少气道失水和散热，降低痰栓发生率不额外提供热和水分，影响湿化和温化效果。使用不当可增加气道阻力气管插管和切开的机械通气和非机械通气患者4.人工气道湿化的标准a、湿化效果满意：患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内没有结加，患者安静，呼吸道通畅；b、湿化不足：分秘物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；c、湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。5.痰液粘稠度的判断•Ⅰ度（稀痰）：如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示湿化过量。•Ⅱ度（中度粘稠）：痰液较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净，表示气道湿化不足。•Ⅲ度（重度粘稠）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗，提示气道湿化严重不足。预防措施※无菌操作※安全并彻底清除气道内的分泌物※细致的口腔护理※预防医源性污染※胸部物理治疗（五）预防下呼吸道细菌污染体位引流胸部叩击胸部震颤(排痰机)刺激咳嗽预防医源性污染☆呼吸治疗管路及装置要固定使用☆呼吸机和雾化管道应按需更换、消毒☆呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁（五）预防下呼吸道细菌污染（六）预防人工气道梗阻人工气道管理中最为严重的临床急症常常威胁病人生命1、导管扭曲原因：头颈部过度活动，呼吸机管道牵拉等处理：调整头颈部位置并重新固定呼吸机管道2、气囊疝出而嵌顿导管远端开口原因：头颈部位置改变或导管位置改变，气囊充气过多或气囊偏囊，气管导管使用时间过长等。处理：将气囊气体抽出，再重新慢慢充气。（六）预防人工气道梗阻痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出。紧急处理:应立即拔除气管内插管或气管切开导管，然后重新建立人工气道（六）预防人工气道梗阻口咽管置管鼻咽管置管喉置气管插管气管切开定义气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。最小闭合容量技术（MOV）定义－气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出，步骤同MOV，然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止。最小漏气技术（MLT)清除气囊上滞留物的方法使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初用力挤压呼吸器。同时助手放气囊，充气囊。再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次——吸净气囊上的分泌物