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水头镇卫生院院感相关制度目录一、消毒隔离制度二、清洁制度三、无菌操作制度四、安全注射制度五、手卫生制度六、抗菌药物使用管理制度七、医源性感染登记、暴发报告制度八、职业安全防护制度九、一次性医疗用品安全使用制度十、医疗废物管理制度十一、医院感染管理小组职责十二、医院管理专（兼）职人员职责十三、医院感染监测制度十四、医务人员职业暴露管理制度十五、医务人员暴露处置制度十六、环境卫生学监测制度十七、医疗废物处置意外事故应急预案一、消毒隔离制度1、医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。2、工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，卫生院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。7、严格执行卫生院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，卫生院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。二、清洁制度为做好卫生院卫生保洁工作，营造干净舒适的就医环境，特制定本制度。一、工作职责（一）各科室人员负责各自科室室内卫生。护理人员负责病房室内卫生。（二）保洁员负责大院、病房走廊、公共走道、门诊楼与医技楼各楼层和卫生间、厕所的卫生保洁工作。二、各场所卫生尺度及要求（一）各科室每天打扫一次，门窗玻璃玻璃每周至少擦拭1次，保证室内地面干净整洁；门窗玻璃窗敞亮洁净；桌椅无积灰、无污迹，房间内无蜘蛛网等。（二）大院、病房走廊、公共走道、门诊楼与医技楼各楼层和卫生间、厕所由保洁员每天下午下班后全面打扫一次。早晨和中午各巡回打扫一次。要求：1、医技楼大厅、走廊、楼梯、卫生间地面每天拖一次；卫生间水箱清洁无污物、地面无积水、便池无尿渍和堵塞、垃圾桶及时清理；厕所内无纸片和杂物。2、及时清理各科室打扫出来的垃圾；大院、病房走廊、公共走道内地面光洁，无污迹、污水、纸屑；门诊楼一二层走廊、楼梯、扶手和栏杆无积灰和垃圾。3、平时注意巡回，发现有污物和不清洁的地方随时打扫。（三）病房每天早晚各打扫一次。病床、床头柜、输液架和其他治疗护理设备摆放整齐有序，床单被罩干净整洁。三、无菌操作制度一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前，应先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。应与无菌区保持一定距离，以免污染。五、无菌物品在菌区或灭菌容器内，无菌物和有菌物应分别放置，无菌包一经打开，应尽快使用，也不可放回无菌容器内。六、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查是否过期失效。七、无菌盐水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、纱布不可装得过满，以免接触容器外面的污染。八、消毒物品要有明显日期标志，有效期为一周，每月进行一次细菌、微生物监测。九、注射室、供应室（无菌储物间）等应有空气消毒制度，每月进行空气培养一次。十、抽血操作实行一人一巾一带，抽血使用的棉球，棉签应集中处理，防止随地乱扔或带出院外。十一、用化学消毒液浸泡器械时，要打开关节，盒盖上标有可用时间。四、安全注射制度一、坚守工作岗位，加强业务学习，熟练掌握各种注射剂的不良反应、配伍禁忌及应急处理措施。二、注射应按处方和医嘱执行。对过敏性药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。注射室内应张贴常用药物配伍禁忌表。三、严格执行查对制度，注射时做到细致、准确，对病人热情、体贴。四、对准备注射的药品，应仔细检查外观质量，凡出现过期、变质、污染、发霉、无标签或标签不清、安瓿有裂纹、内容物有不散的凝块或异物等现象的，一律不得使用。五、严格执行无菌操作规程，使用合格的一次性无菌塑料注射器，做到一人一针一管，用后要立即毁形，严禁再次使用。六、密切观察患者注射中和注射后的反应情况，发生过敏反应或其他异常现象时，应立即停止注射，并采取紧急处置措施，处置效果不明显时，应果断、快速转上级医院。七、抢救用药品、器械，定位放置在利于实施抢救的位置，并定期检查，及时调整补充。八、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染，注射室内每日消毒，定期监测。五、手卫生制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。六、抗菌药物使用管理制度一、坚持合理应用抗菌药物的原则1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径等。4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。5、注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。二、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，坚持遵循“三先三后”的原则，既先用“一线”抗菌药物，后用“二、三线”抗菌药物；先选常用、普通的抗菌药物，后选取不常用、昂贵的抗菌药物；先考虑口服给药，后考虑注射给药，结合病情，合理用药。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细分析记录。三、护士应熟悉了解各种抗菌药物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，并及时记录及报告医生。四、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。每月统计抗感染药物消耗量，计算抗感染药物使用率，用率，每月公布抗菌药物总统计分析，指导合理应用抗生素。同时，对所有数据上报医院公共卫生科。五、医院医务科、质控科要定期组织业务学习，以提高医生合理抗菌水平。七、医源性感染登记、暴发报告制度1、全院医务人员应认真执行《卫生院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律、法规的规定。2、各科室要认真执行本院制定的《卫生院感染病例监测报告制度》、《重大传染病流行暴发、卫生院感染暴发流行应急预案》等规章制度，及时登记报告感染病例。3、当科室发生3例以上感染病例（短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例），应在2小时内报告卫生院感染管理科或主管院长。4、卫生院感染管理科负责对全院感染病例进行汇总、分析上报主管领导及卫生院感染管理委员会成员，必要时召开专题会议，查找分析原因，提出整改意见，做到分工明确、快速反应、管理规范。5、当发生5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果时，科室应在2小时内上报卫生院感染管理科，卫生院感染管理科接到科室感染暴发事件报告后应在2小时内报告主管院长及相关职能部门（医务科、护理部等），12小时内报告县卫生局。6、当确认发生10例以上医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，省级卫生行政部门应当在2小时内上报至卫生部。卫生院医务科、护理部、卫生院感染管理科、防保科等相关部门，严格执行《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告、调查、控制等。7、当科室或个人发现存在卫生院感染暴发时出现瞒报、缓报或谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形，应当按照有关规定对相应责任人进行处理，并追究其责任。八、职业安全防护制度一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。六、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40℃以下再开箱，以防炸裂。七、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。八、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。九、一次性医疗用品安全使用制度一、卫生院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用，一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、感染管理科（办公室）认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。三、卫生院使用的一次性无菌医疗用品（三类）或进口的一次性无菌医疗用品，应具有国家药监局颁布的《医疗器械产品注册证》。四、卫生院采购部门必须从取得省级以上药品监督部门颁布的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和具有卫生行政部门颁布了备案凭证的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的产品，专管人员必须齐全、资料存档备查。五、卫生院在采购一次性使用无菌