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青川县中医医院关于认真落实基层医疗卫生机构监管工作自查情况汇报市县卫生局：为了认真贯彻落实卫生部《关于加强基层医疗卫生机构监管工作的通知》（卫办医管发〔2012〕56）文件要求，切实做好我院监督管理工作，规范我院医疗服务行为，保障人民群众身体健康，我院成立了监督管理工作联合检查工作领导小组，由韩汝斌副院长负责，谭清杰副院长、王厚晋副院长及各科室负责人参加，于2012年6月28日至29日对全院进行了为期两天的自查，现将自查情况汇报如下：一、检查重点（一）我院医疗机构执业许可，医疗业务人员的人员资质和执业行为、医院各项规章制度的落实，医疗服务行为及医疗安全工作、药品采购使用及零差率销售情况、临床诊疗规程和技术操作规范、医疗服务价格和新农合政策的执行情况；（二）《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《消毒管理办法》等法律法规的执行情况，加强对医疗卫生技术人员的管理。（三）严厉打击非法行医，严查超范围执业、套保骗保行为，严肃查处推诿拒收病人、收取转诊病人“介绍费”等违法违规行为。凡发现医务人员违反基层医改政策，出现的过度医疗、推诿病人、乱收费等违规行为，责令其立即改正，情节严重的，按照有关规定扣减绩效奖励，以后将作为重点督查对象。对限期整改不到位或造成严重影响的，要依纪依规予以严肃处理；涉嫌构成犯罪的，要依照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，移送公安机关处理。二、检查情况（一）医疗机构执业许可.按照《医疗机构管理条例》、《四川省医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规的相关要求，我院满足医疗机构执业许可申请条件：1、取得设置医疗机构批准书；2、符合医疗机构基本标准；3、有适合的名称、组织机构和场所；4、有与开展业务相适应的经费、设施、设备和专业技术卫生人员；5、有相应的规章制度和操作规程；6、能独立承担民事责任；7、其建筑设计设置审批机关审查同意，严格按照医疗机构执业许可申请程序，获得医疗机构执业许可证，遵守《医疗机构管理条例》，在相关法律法规的要求下从事医疗活动，规范医疗行为，确保医疗安全，为广大人民群众提供优质的就医平台。（二）人员资质和执业行为.我院医药护技人员严格执行《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《护士管理条例》、《城市社区卫生服务机构管理办法》等法律法规，不存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。医护人员具备执业资格，经县（区）级卫生行政部门注册后，在我院按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健业务。不存在未经注册而从事医师、护士执业活动的现象。没有超范围开展执业活动，医护人员推诿、拒收病人或收受红包等违法违规现象，同时我院开展“三好一满意”活动，树立了良好形象，提升了医疗质量，赢得了广泛好评。（三）医院规章制度的落实.为了进一步规范医院管理，提升医院管理水平，我院编印了《管理制度汇编》(2009年第二次修订)，内涵医院机构设置，医院基本工作制度，党群团系统制度与职责，行政与后勤职能部门制度与职责，医技部门制度与职责，护理制度与职责，药剂部门制度与职责，医院各级人员行为规范，医院各级委员会制度与职责，医疗法律法规汇编等十方面，从各部门、各层次、各方面对全院的规范化管理提出了严格的要求，医院认真落实各项规章制度，确保医院稳定、有序、健康的发展，为医院的发展提供了制度保障。（四）医疗服务行为和安全工作.我院以医疗安全作为医疗行为的主题，把安全放在医疗工作的首位，医疗安全天天讲，年年讲，医药护技人员把安全放在第一位，在临床工作中确保了医疗安全。与此同时，我院组织全院医务人员学习医疗行为规范，全面要求各位医疗人员严格遵守医疗行为规范，按规定办事，按规范行医，有效的减少了医疗纠纷和医疗事故的发生。（五）药品采购使用及零差率销售.我院认真实施基本药物制度，严格执行省统一网上招标采购药品的政策，合理使用国家基本药物和省补充药品。加强“规范药房”建设，改善药品储存条件，并按照规定储存和使用麻醉、精神、毒性等药品，不存在网下采购药品及加价销售等不良现象，保障了群众用药安全。（六）临床诊疗规范和技术操作规范.我院各临床科室严格执行临床诊疗指南和技术操作规范，坚持合理检查、合理诊治、合理用药，提高门诊、住院的服务质量及效率，方便了群众就医。加强医院感染管理，严格执行无菌操作规程，加强对产房、手术室等医疗环境及手术器械、医疗用品的消毒处理，认真做好医疗废物处理和污水污物无害化处理。加强对医学文书和医学证明的管理，规范使用医学文书，并按照规定保存。医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，没有隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料等不良现象。同时加强环境卫生的整治，营造一个整洁优美、安静舒适的医疗卫生服务环境。（七）医疗服务价格.我院按规定配备使用基本药物并实行零差率销售，控制人均门诊费用、住院费用，努力提供低成本的基本医疗服务，减轻城乡居民医药费用负担。公开医疗服务收费价格和药品销售价格，使广大患者看得起病，看好病，有效缓解了看病难、看病贵等现象。（八）新医改和新农合政策的落实.我院严格执行医保、新农合等政策规定，将定点医院管理信息系统与新农合管理信息系统联网对接，实行“即时结报”，方便群众就医报销。要根据患者就诊补偿情况，据实申报垫付的补偿款，使广大患者切切实实的体会到新医改、新农合政策的优惠。三．不足和对策（一）人员资质和执业行为.我院部分医药护技人员存在服务态度恶劣，为病人开不必要的检查单，开大处方等不良现象，一经发现，立即要求改正，对于屡教不改的，予以罚款，情节严重的，取消其行医资格。另外通过不断加强医德医风教育，开展“三好一满意”活动，确保医务人员廉洁行医。（二）临床诊疗规范和技术操作规范.我院个别医生不能执行临床诊疗指南和技术操作规范，存在少数不合理检查、不合理诊治、不合理用药等不良现象，医学文书等的书写，还有很多不足，不少数临床医生不能按照诊疗指南书写病历和处方，部分医疗文书的书写不合格，对此，我院将进一步加大对各临床医师的培训，进一步规范医疗文书的书写，确保医疗文书全部合格。（四）新医改和新农合政策的落实.我院仍有部分医生超额使用抗生素等非基药物，严重违反了新农合有关政策，影响极其恶劣，我院将与县医保局、县新农合办联合监督医疗人员的诊治费用，实行三级联合负责制，一经发现，予以公开，还要罚款，超多少罚多少，严格控制医疗费用，确保有关政策的落实。青川县中医医院二〇一二年六月三十日