流行性感冒诊疗方案(2018年版修订版)

流行性感冒诊疗方案（2018年版修订版）病原学02流行病学03发病机制及病理04目录CONTENTS临床表现和实验室检查05流行性感冒简介01重症与危症病例07鉴别诊断08治疗09诊断06预防10流行性感冒简介01病原学02流行病学03发病机制及病理04001002（一）发病机制。甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭，儿童可发生急性坏死性脑病。（二）病理改变。病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。儿童急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变，局部无明显炎症反应。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。临床表现和实验室检查05肺炎。流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2—4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。0102病原学相关检查：03004病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。002病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。003血清学检测：动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顾性诊断意义。001病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。诊断061.流感病毒核酸检测阳性。2.流感病毒分离培养阳性。3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。（二）确定诊断病例。有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：（一）临床诊断病例。出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5.合并肺炎；6.原有基础疾病明显加重。1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多脏器功能不全；5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。出现以下情况之一者为重症病例。重症与危症病例07出现以下情况之一者为危重病例。1.普通感冒。2.其他类型上呼吸道感染。3.其他下呼吸道感染。流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。鉴别诊断08治疗09（一）基本原则。1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：（1）妊娠中晚期及围产期妇女。（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（3）符合重症或危重流感诊断标准。（4）伴有器官功能障碍。3.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。（二）对症治疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。（三）抗病毒治疗。1.抗流感病毒治疗时机重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病48h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48h内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。2.抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。（1）奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg，每日2次。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。（2）扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。（3）帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30d新生儿6mg/kg，31—90d婴儿8mg/kg，91d—17岁儿童10mg/kg,静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。（四）重症病例的治疗。治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4.出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。（五）中医治疗1.轻症辨证治疗方案。（1）风热犯卫。主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风解表，清热解毒。基本方药：银翘散合桑菊饮加减。银花15g连翘15g桑叶10g菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹叶6g芦根30g薄荷（后下）3g生甘草3g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减：苔厚腻加藿香10g、佩兰10g；咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g；腹泻加黄连6g、木香3g；咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。若呕吐可先用黄连6g，苏叶10g水煎频服。常用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、清开灵颗粒（胶囊、软胶囊、片）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。（2）热毒袭肺。主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。基本方药：麻杏石甘汤加减。炙麻黄5g杏仁10g生石膏（先煎）30g知母10g浙贝母10g桔梗10g黄芩15g柴胡15g生甘草10g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减：便秘加生大黄（后下）6g；苔厚腻加苍术10g、厚朴10g；持续高热加青蒿15g、丹皮10g。常用中成药：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊（颗粒）、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。2.重症辨证治疗方案。（1）毒热壅肺。主症：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。治法：解毒清热，泻肺活络。基本方药：宣白承气汤加减。炙麻黄6g生石膏(先煎)40g杏仁9g知母10g鱼腥草15g葶苈子10g黄芩10g浙贝母10g生大黄（后下）6g青蒿15g赤芍10g生甘草3g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。加减：持续高热加羚羊角粉0.6g（分冲）、安宫牛黄丸1丸；腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g（分冲）；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。（2）毒热内陷，内闭外脱。主症：神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脉：舌红绛或暗淡，脉沉细数。治法：益气固脱，清热解毒。基本方药：参附汤加减生晒参15g炮附子（先煎）10g黄连6g金银花20g生大黄6g青蒿15g山萸肉15g枳实10g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。气阴两虚，正气未复。主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。治法：益气养阴。基本方药：沙参麦门冬汤加减。沙参15g麦冬15g五味子10g浙贝母10g杏仁10g青蒿10g炙枇杷叶10g焦三仙各10g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。注:1．妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案，避免使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产,并应注意剂量，中病即止。2．儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂量，无儿童适应症的中成药不宜使用。（三）一般预防措施。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。（二）药物预防。药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。预防10（一）疫苗接种。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群，每年接种流感疫苗。听谢聆谢