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缺血性卒中/TIA二级预防之证据、指南与应用上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生•急性期/康复期的药物治疗–抗栓–血压/血糖控制–神经保护–其他•二级预防药物治疗–降压药–抗栓–他汀–抗凝–其他缺血性卒中的长期复发危险1年为11%，5年为26%，10年为39%18-50岁者，20年的缺血性卒中累及复发危险为19%复发危险因素：1）血管性危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟2）症状性血管病：卒中、MI、PAD3）不稳定血管病：内囊预警综合症4）脑栓塞：AF等5)其他：MCBTIA或小卒中后卒中的复发危险BMJ2004;328:326-328已发生过一次事件的患者，在其他血管床上面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险•冠心病:24.8%(22.0%2个血管床;2.8%3个血管床)•脑血管病:40.2%(34.3%2个血管床;5.9%3个血管床)•外周动脉病:61.5%(48.0%2个血管床;13.5%3个血管床)CADCVDPADCerebrovascDis2008;25:366–374INTERSTROKE“其中高血压对所有卒中亚型都是最重要的危险因素，对于颅内出血性卒中尤为危险1。这里最重要的信息是，这些可发现诊断的危险因素对于减少卒中风险是非常重要的，有些甚至远比我们预期的要重要。”“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”——10个可控危险因素解释了90%的卒中风险ATPIII的有关定义主要危险因素（除高LDL-C外）：年龄（男45/女55）、吸烟（近1月有过）、高血压（140/90或用药）、低HDL-C（小于40）、早发性CHD家族史（一级亲属男55/女65）CHD风险等位症（10年CHD风险大于20%）1）其他动脉粥样硬化性疾病，如PAD、颈动脉病（症状性或50%以上狭窄）、腹主动脉瘤、肾动脉病2）糖尿病3）无症状，有多个危险因素（10年CHD风险大于20%）4）卒中极高危人群心血管疾病患者同时伴有：1）≥2个重要危险因素（特别是糖尿病）；2）严重和控制不佳的危险因素（特别是吸烟）；3）代谢综合症的多个危险因素（特别是TG大于200和HDL-C小于40）4）急性冠脉综合症Framingham卒中风险评估(FSP)12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％危险因素值年累积风险性别（M/F)M12.3%年龄(岁）6424.9%收缩压(mmHg)18637.6%正在降压治疗(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸烟(Y=1N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房颤(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累积风险1036.3%累计卒中风险随访时间（年）个体卒中风险（10年后）0身高71.0体重190.026.5体重指数26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43ESRS：0-3分低危，4-6分中危，7-9分极高危2013年ASA指南创新ASCVD预防的风险评估手段与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病TIA和小卒中患者早期卒中复发危险ABCD2：0-7分级：0-3（低危）、4-5（中危）、6-7/DWI（+）高危ABCD2E（etiology）:大动脉粥样硬化血栓形成,DWI(+)ABCD3-I:7天内复发，神经影像危险因素评分Age年龄大于601Bloodpressure血压140/90mmHg1Clinicalfeatures偏瘫构音障碍21Durationsofsymptoms10-59分钟60分钟以上12Diabetes糖尿病1AF者的危险分级分级AFI/ACCPSPAFⅢ表现年发生率%表现年发生率%高HTN,DM,TIA,卒中,CAD,心衰，65岁6SP＞160,IVD,TIA，卒中,女性75岁6中2HTN,无其他因素3低无高中度危险1无高中度危险1CHADS2评分充血心衰1高血压175岁以上1糖尿病1卒中症状或TIA2NCHADS2评分患者卒中调整年卒中发生率(95%CI)012021.9(1.2-3.0)1463172.8(2.0-3.8)2523234.0(3.1-5.1)3337255.9(4.6-7.3)4220198.5(6.3-11.1)565612.5(8.2-17.5)65218.2(10.5-27.4)改良的CHADS2评分：CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VAScscore特点评分充血心衰1高血压1年龄≥75岁2年龄65-74岁1卒中/TIA/TE2血管病(之前有MI、PAD或主动脉斑块)1糖尿病1女性1•急性期/康复期的药物治疗–抗栓–血压/血糖控制–神经保护–促进康复–血管性抑郁/VCI•二级预防药物治疗–降压药–抗栓–他汀–抗凝–其他《影响卒中死亡率下降的因素》科学共识：探究过去100年美国卒中死亡率下降的原因•由权威美国心脏协会卒中专家委员会组织撰写•该科学共识探究过去100年以来美国人群卒中死亡率下降的事实和主要原因，目的是总结历史经验，放眼未来美国卒中防控•报告专家委员会的主席是工作成果享誉全球的南卡罗来纳大学医学院的流行病学大家DanielTLackland教授LacklandDT,etal.Stroke.2014Jan;45(1):315-53.美国卒中死亡率逐年下降该科学声明分析了1900年之后的美国卒中死亡率数据，指出，过去100年间美国卒中死亡率逐年下降，其下降趋势不分种族，说明导致下降的原因是环境因素，而非种族因素年龄调整死亡率年龄调整死亡率非西班牙裔美国印第安人或阿拉斯加土著非西班牙裔亚洲或太平洋岛民非西班牙裔黑人或非裔美国人非西班牙裔白人西班牙裔或拉丁裔全部全部心脏病缺血性心脏病脑血管病慢性下呼吸道疾病LacklandDT,etal.Stroke.2014Jan;45(1):315-53.美国卒中死亡的下降和全民收缩压水平的下降高度一致该科学声明指出，过去50年的流行病学、观察性研究发现血压水平和卒中死亡一致相关LacklandDT,etal.Stroke.2014Jan;45(1):315-53.《影响卒中死亡率下降的因素》科学共识：结论卒中死亡率的下降确实存在，这是公共健康和临床医学成功的典范卒中死亡率从致死原因的第三位降为第四位是死亡率的真实下降，而不是慢性肺病死亡率的增加强有力的证据证实死亡率的下降来自基于科学发现的干预和一些列项目，其中最大贡献是来自高血压的控制卒中研究发现和应用改善了人群健康继续应用循证干预项目可以使得卒中死亡率的进一步降低LacklandDT,etal.Stroke.2014Jan;45(1):315-53.PROGRESS试验结果事件/患者药物安慰剂倾向药物倾向安慰剂RR(95%CI)•卒中高血压163/1464235/1452无高血压144/1587185/1602总卒中307/3051420/3054•重要血管事件高血压240/1464331/1452无高血压218/1587273/1602总事件458/3051604/305432%(17to44)27%(8to42)28%(17to38)29%(16to40)24%(9to37)26%(16to34)0.51.02.0HazardratioPROGRESSCollaborativeGroup.Lancet2001;358:1033-41Events/patientsCombinationSBPFavoursFavoursRRreductionSBP(mmHg)activeplacebotherapydifferenceactiveplacebo(95%CI)ptrendAllparticipants≥16095/787149/78568%11.1mmHg39(-21to53)0.05140to159105/1192150/120458%9.2mmHg31(-11to46)120to13995/898109/88953%7.6mmHg14(-13to35)12012/17412/17642%7.4mmHg0(-123to55)Total307/3051420/305458%9.0mmHg28(-17to38)2.0Hazardratio(95%CI)1.00.4PROGRESS任何非正常血压水平者均获益ArimaH,etal.JHypertens.2006;24:1201-12082011年荟萃分析：血压正常的高危患者降压也能获益JAMA.2011;305(9):913-922.正常血压患者降压治疗对卒中的减少Bloodpressurereductionforthesecondarypreventionofstroke:aChinesetrialandasystematicreviewoftheliteratureLishengLiu,ZengwuWang,LanshengGong,etalHypertensionResearch2009;32,1032–1040•双盲安慰剂对照观察降低血压对中国人群的卒中预防作用•2825例接受安慰剂，2840例接受每日2.5mg吲达帕氨。主要和次要结局指标是致死和非致死性卒中的复发以及致死和非致死性心血管事件发生。基线平均血压153.8/92.8mmHg，平均随访2年，治疗组平均血压下降6.8/3.3mmHg。总体上，143例吲达帕氨组和219例安慰剂组患者发生卒中复发，吲达帕氨的HR为0.69（95CI:0.54–0.89;PP=0.002).•结合本研究和其他研究进行系统分析。在10项研究中，血压下降预防卒中复发的OR为0.78(95CI:0.68–0.90;P=0.0007）。集合肾素系统抑制剂的OR为0.63(95CI:0.54–0.73;PP=0.086)。•结论：在中国卒中人群，吲达帕氨降低血压可以减少卒中的复发和心血管事件的发生。卒中预防机制是药物类别的作用或是降压的作用值得进一步研究。Schraderetal.Stroke2003;34,1699-1703N=339•对3月的功能结局无效(主要结局指标)•减少1年的血管事件1405例2年内有卒中的高血压患者，平均治疗2.5年，主要脑血管事件是TIAPRoFESS个体化治疗基于基线情况选择降压目标—2009年欧洲高血压指南再评价•所有高血压患者，无论低、中或高危，血压均应降至140/90mmHg以下•对于老年高血压，是否均降至140mmHg以下，还需要根据个体情况决定(颈A，肾A，eGFR)•对于伴糖尿病或有心血管病史的高血压患者，2007年指南推荐血压降至130/80mmHg以下，但在非随机临床试验中，这些高血压患者SBP降至130mmHg以下能否获益，尚无定论，但2011ADA….ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-2158无并发症的高血压老年人糖尿病心脑血管病史140mmHg140mmHg130mmHg130mmHg血压差异获益无获益血压差异获益部分获益无获益血压差异获益部分获益无获益血压差异获益部分获益无获益卒中冠心病CAD患者SBP降至130mmHg，存在争议SPS3：腔隙性卒中积极降压在SPS3临床试验中，经MRI证实有腔隙性卒中而没有颈动脉狭窄或心源性栓塞的患者在析因设计中被分配到以下2种干预：•阿司匹林（325mg/d）对阿司匹林（325mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）；•2种收缩压目标即“常规”【130～149(mmHg）】对“强化”（130mmHg）。研究人员仅纳入了研究结束时仍为积极治疗的强化组的受试者（n=1237）,平均随访3.7年P=0.016P0.0001BenaventeOR,etal.FeasibilityofBloo