产后盆底康复流程解读

产后盆底康复流程解读第一部分：产后盆底康复意义及基本原则第二部分：康复评估——病史收集、盆底组织损伤及盆底功能评估第三部分：产后盆底康复措施及实施方案——2015年《中国实用妇科与产科杂志》主要内容第一部分：产后盆底康复意义及基本原则1.产后盆底康复概念产后盆底康复是指综合运用有关康复治疗技术，恢复、改善或重建女性在妊娠和分娩过程受到不同程度损伤的盆底有关功能，预防和治疗盆底功能障碍相关疾病。2.产后盆底康复主要手段产后妇女处于特殊的生理时期，产后妇女的盆底功能障碍性疾病防治不适宜采取药物及手术等干预手段。因此，本康复流程重点推荐以盆底肌锻炼及借助物理因子提高盆底功能的运动疗法和物理因子疗法作为产后康复措施。3.产后盆底功能障碍性疾病防治背景资料女性盆底功能障碍性疾病（FPFD）是指盆底组织因损伤、衰老等病因造成盆底组织结构发生病理改变，最终导致相应器官功能障碍系列疾患。其临床表现为尿失禁等下尿路症状盆腔器官脱垂粪失禁等下消化道症状性功能障碍盆腔疼痛女性盆底功能障碍性疾病是影响妇女身心健康及生活质量的一个重要公共卫生问题。3.1盆底功能障碍性疾病发生率女性盆底功能障碍的发病率为25%包括17.1%的尿失禁9.4%的粪失禁2.9%的盆腔器官脱垂且其发生率自2005—2010年无显著变化——美国对7924例非孕期妇女的体检和调查POP-Q系统评定阴道壁膨出发生率0度24%，1度38%，2度35%，3度2%。——Swift等对1004例18～83岁的妇女每年进行的常规妇科体检成年妇女总体尿失禁发病率为30.9%且随年龄增长发病率增加年龄、阴道分娩等是重要的独立危险因素——李琳等对全国范围内19024例成年女性进行流行病学调查3.2盆底功能障碍性疾病发病与妊娠、分娩密切相关妊娠和分娩是FPDF的独立危险因素。女性压力性尿失禁的初始发病时间在分娩后12个月内（40.69%）经MRI检查证实，20%初产妇在阴道分娩后有提肛肌病变，阴道分娩后9～12个月的横断面研究显示，这些病变与产后压力性尿失禁的发生密切相关。经超声检查，阴道分娩后2～6个月同样的肛提肌病变出现在36%的初产妇中。阴道分娩导致不可逆的损伤并由于年龄增加和再次分娩而逐渐加重，最终盆底功能受损。临床上以盆腔器官膨出及SUI为主。3.3产后盆底康复的重要意义产后盆底康复训练能促进妊娠和分娩过程损伤的神经和肌肉得到恢复，从而改善远期盆底状况，降低因解剖结构改变和年龄增长发生的盆底功能障碍性疾病机会。研究表明，孕期盆底训练可以降低初产妇产后3个月的盆底功能障碍发生率，产后康复治疗明显降低产后6～12个月盆底功能障碍性疾病的发生率。妊娠和分娩过程是盆底功能障碍性疾病发病的重要因素，产后恰好是预防治疗盆底功能障碍性疾病的特殊有利时机。4.与盆底功能障碍性疾病防治有关指南的建议欧洲泌尿学会（EAU）1级证据：SUI和混合性尿失禁的妇女，盆底肌肉锻炼对于改善尿失禁症状和生活质量方面优于未治疗者。A级证据：盆底肌肉锻炼作为一线治疗方案治疗慢性盆腔痛。A级证据：对于有盆底肌肉过度活跃的慢性盆腔痛患者，生物反馈治疗建议作为盆底肌锻炼的辅助手段。——于2014年推出了最新的尿失禁和慢性盆腔痛诊治指南。美国泌尿外科学会（AUA）A级证据：①对于治疗女性压力性或者混合性尿失禁，推荐将专业人员指导督促下的盆底肌训练作为一线疗法，并至少持续3个月。②而盆底肌训练治疗的强度应尽可能的加强。③同时，可考虑将生物反馈作为女性压力性尿失禁的辅助治疗。④并且，对于控尿良好的初产妇，推荐进行专业人员指导督促下的盆底肌训练来预防尿失禁。⑤对于急迫性尿失禁或混合性尿失禁的患者，推荐将膀胱训练作为一线治疗。——2012年推出尿失禁诊治指南⑥应将行为训练，如膀胱训练、盆底肌训练、液体摄入管理等作为一线治疗方案提供给所有OAB患者（标准）。——2012年膀胱过度活动症（OAB）诊治指南国际尿失禁专家咨询委员会（ICI）英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE）建议对尿失禁患者首先应进行非手术治疗，尤其是轻、中度压力性尿失禁患者。同时，NICE建议将盆底肌训练作为对压力性尿失禁患者的一线治疗，最短为期3个月（A级证据）。建议在专业指导督促下进行盆底肌训练。此外，NICE建议孕妇进行盆底肌训练预防产后尿失禁（A级证据）。美国妇产科医师学会（ACOG）盆底肌康复为一简单非侵入治疗，可改善盆底的功能，目前尚无盆底肌训练能治疗脱垂的研究，而对于尿失禁和排便功能已明确证据证实有益。目前对于有症状的脱垂常推荐盆底肌训练作为辅助治疗。——盆腔器官脱垂临床实践指南（2009年）5.产后盆底康复流程制订的指导思想及防治目标5.1综合上述文献资料分析，可以得出下列结论（1）盆底功能障碍性疾病是妇女常见疾病——普遍性公共卫生问题。（2）盆底功能障碍性疾病随年龄增长发病率明显增加——防治工作需要覆盖到妇女的终生。（3）妊娠、分娩过程盆底组织损伤是盆底功能障碍性疾病发病的重要因素之一；围产期是盆底功能障碍性疾病比较集中发病高峰时间段——产后是防治盆底功能障碍性疾病的重要阶段和理想时机。（4）盆底康复治疗是目前业内公认的有效并且作为一线推荐的盆底功能障碍性疾病防治措施。5.产后盆底康复流程制订的指导思想及防治目标5.2女性盆底功能障碍性疾病防治总策略预防性干预及治疗盆底功能障碍性疾病从产后恰当时机及时开始进行，哪怕仅是进行基本的盆底肌锻炼，也非常必要；争取有更多的产妇接受科学指导下的系统防治干预措施。并且鼓励妇女养成维护盆底功能健康的良好生活习惯，持续终生，坚持进行。5.产后盆底康复流程制订的指导思想及防治目标5.3产后盆底康复的防治目标帮助每个产妇盆底恢复更好的状态，努力降低盆底功能障碍性疾病发生机会；及时干预治疗盆底功能障碍性疾病，帮助妇女摆脱盆底功能障碍性疾病烦恼；让妇女养成终身防治好习惯，提高妇女生活质量。6.产后盆底功能障碍性疾病防治基本原则以普遍性防治为基础，争取为产妇提供系统的盆底康复干预措施。在力争每个产妇都进行最基本的普查基础上，根据每个产妇及医疗机构实际情况，选择不同层次的盆底组织损伤及盆底功能评估方案。在力争每个产妇都进行基本的盆底康复措施情况下，根据每个产妇及医疗机构实际情况，选择不同层次的盆底康复方案。根据科学性和实用性兼顾的理念，本康复流程初步设计了不同层级的盆底组织损伤和盆底功能评估方案及不同层次的盆底康复方案。7.产后盆底康复时间段划分康复干预措施及方案需要根据产后妇女不同时期生理特点加以选择。因此，将产后时间段划分为产褥期（产后~产后42d内）产褥后恢复期（产后42d后～产后1年内）8.产后盆底功能障碍性疾病防治随访流程图9.康复前评估及康复后随访——盆底损伤有关检查及盆底功能评估9.1康复评估康复评估有别于临床疾病的寻找病因和诊断过程，是客观地评定盆底功能障碍的性质、部位、影响范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为制订康复治疗计划打下牢固的基础。对每一个产妇来说，康复评估至少应在干预前、干预中及干预后各进行1次，根据评估结果，制定或修改治疗计划，并对康复治疗效果进行客观评价及随访观测。9.康复前评估及康复后随访——盆底损伤有关检查及盆底功能评估9.2理想的盆底康复评估争取做到“三化”:专业化：经过培训的专业人员承担；定量化：比较精确测量功能表现的数值、数量化；自动化：使用自动化或半自动化仪器设备辅助完成。9.康复前评估及康复后随访——盆底损伤有关检查及盆底功能评估\9.3临床基本评估高度推荐:症状病史体检(包括POP-Q)尿及阴道分泌物分析推荐:盆底超声基本的盆底功能电生理及力学检查9.康复前评估及康复后随访——盆底损伤有关检查及盆底功能评估\9.4临床研究性评估（可选，推荐）在上述临床基本评估基础上，根据产妇具体病情选择性增加下列评估内容。专科检查：下尿路评估、下消化道评估、棉签试验、压力诱发试验、神经反射（球海绵体反射）盆底有关症状问卷、排尿日记、尿垫（PAD）试验实验室检查:包括血尿常规、尿培养、阴道分泌物检查、内分泌、血生化、血糖；盆底电生理检查；盆底生物力学检查；盆底组织影像学检查：盆底肌肉（PFM）形态学变化（盆底三维超声、MRI）10.产后盆底康复措施及方案10.1产后盆底康复措施防治盆底功能障碍性疾病包括宣教、手法辅助、盆底肌锻炼、盆底肌肉康复器辅助训练、生物反馈、电刺激、综合盆底电生理治疗技术。宣教内容：针对盆底功能障碍性疾病防治知识的健康教育，包括生理解剖常识，盆底功能障碍性疾病发病概况、危害、临床表现、防治常识，产后预防的重要价值，产后盆底康复主要内容等。10.产后盆底康复措施及方案10.2产后盆底康复方案（1）普遍性指导方案：宣教、手法辅助、凯格尔训练等盆底肌锻炼——争取产妇人人享有的措施（普遍推荐）。（2）重点预防方案：宣教、手法辅助、使用盆底肌肉康复器辅助的盆底肌锻炼——争取有更多产妇能选择的方案（重点推荐）。（3）推荐性预防方案：系统的盆底电生理检查及预防性干预措施；结合产妇居家自行使用盆底肌肉康复器辅助的盆底肌锻炼——有条件产妇推荐选择的方案（推荐可选方案）。（4）针对性治疗方案：在系统的盆底电生理检查及预防性干预措施基础上，针对特定病情进行的强化性盆底电生理治疗——有相关病情产妇推荐采取本方案（重点推荐）。第二部分：康复评估——病史收集、盆底组织损伤及盆底功能评估1.康复评估康复评估有别于临床疾病的寻找病因和诊断过程，是客观地评定盆底功能障碍的性质、部位、影响范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为制订康复治疗计划打下牢固的基础。对每一个产妇来说，康复评估至少应在干预前、干预中及干预后各进行1次，根据评估结果，制定或修改治疗计划，并对康复治疗效果进行客观评价及随访观测。1.康复评估理想的盆底康复评估争取做到“三化”:专业化：经过培训的专业人员承担；定量化：比较精确测量功能表现的数值、数量化；自动化：使用自动化或半自动化仪器设备辅助完成。1.康复评估1.1临床基本评估高度推荐:症状病史体检(包括POP-Q)尿及阴道分泌物分析推荐:盆底超声基本的盆底功能电生理及力学检查1.康复评估1.2临床研究性评估（可选，推荐）在上述临床基本评估基础上，根据产妇具体病情选择性增加下列评估内容。专科检查：下尿路评估、下消化道评估、棉签试验、压力诱发试验、神经反射（球海绵体反射）盆底有关症状问卷、排尿日记、尿垫（PAD）试验实验室检查:包括血尿常规、尿培养、阴道分泌物检查、内分泌、血生化、血糖；盆底电生理检查；盆底生物力学检查；盆底组织影像学检查：盆底肌肉（PFM）形态学变化（盆底三维超声、MRI）2.病史采集产妇病史采集包括以下内容。2.1基本信息：年龄、体重、身高、BMI、家庭住址、职业、长期服务及随访联系方式。2.2产科病史2.2.1一般情况妊娠次数、分娩次数、分娩日期、分娩方式、婴儿体重、头围、胎位养方式、月经恢复情况。2.2.2本次分娩时情况麻醉方式、是否会阴切开、是否阴道撕裂、是否阴道助产（产钳、胎头吸引术）、胎盘娩出时间、是否有胎盘残留、有无清宫、产时出血（mL）、产后出血（mL）、产后出血止血方式、第一产程时间、第二产程时间。2.2.3孕期有关泌尿、生殖、消化道症状如排尿情况、排便情况。2.2.4产后有关泌尿、生殖、消化道症状。（1）排尿情况、排便情况、症状的演变及治疗。（2）性生活恢复情况是否满意。（3）采用何种避孕方式。（4）月经情况：月经周期、月经量、有无痛经、上次月经结束日期。2.病史采集产妇病史采集包括以下内容。2.3既往其他有关病史2.3.1泌尿、消化系统泌尿系感染、消化道感染、正在进行的泌尿生殖或肛门直肠治疗。2.3.2呼吸系统慢性咳嗽等。2.3.3内分泌系统甲亢、糖尿病、多囊卵巢综合征。2.3.4心血管系统高血压及冠心病史、心脏起搏器等治疗情况。2.3.5生活习惯吸烟、饮酒、咖啡、浓茶、大麻、其他。2.3.6其他过敏性食物、药物使用情况。2.4病历记录方式根据临床及研究工作需求