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产科三楼罗晓梅肖某某，女，27岁，产后出血1035ml，入院日期2012.6.17入院诊断：1、妊娠40+2周孕5产0LO先兆临产2、胎膜早破LMP：2011.9.8EDC:2012.6.15孕期定期产检，未见异常。人流4次，末次人流2009年查体：生命体征平稳，宫高35cm，腹围103cm，胎位LOA，胎心140次/分，骨盆外测量25-27-20-8.5cm估计胎儿体重3300g。孕妇入院后产程进展顺利，第一产程9小时30分，第二产程1小时9分，第三产程20分钟。新生儿体重3760g，产后20分钟胎盘无剥离征象，行人工剥离胎盘，胎盘娩出完整，表面少许粗糙，胎膜残留，行人工钳夹术，清出20g胎膜组织，产时出血150ml，产后2h出血180ml，产后2小时送回病房。2:45分解小便时发现阴道流血510ml，立即持续按摩子宫，予益母草2mlim，林格液500ml+缩宫素20Uivgtt，送回产房检查。检查软产道见：切口顶端处有一约6×7cm大小血肿，间断有鲜血流出。立即予以切开缝合并用纱布卷压迫止血1小时。检查宫颈无活动性出血，给予垂体6U宫颈注射，建立第二静脉通道，急查血常规、凝血功能、D2具体，并合血400ml，血浆200ml，上述处理后阴道后阴道流血减少，宫底脐下1cm。此时累计失血共990ml。急查血常规示：WBC14.08*109/l,Hb127g/l,plt118*109/l产后阴道血肿是一种产科出血性并发症，是指分娩时，产道血管损伤或断裂而皮肤或粘膜相对完整，血液在局部淤积，形成血肿。血肿好发部位为阴道两侧沟、会阴切口深部。分娩损伤分娩时软组织过度伸张，血管牵拉过度，可造成撕裂出血。手术助产、胎儿娩出过快、急产、骨盆狭窄、软产道紧张，常引起软产道损伤。阴道周围筋膜下，外阴皮下组织松软，如出血未得到及时处理，可向周围疏松组织蔓延而广泛扩散形成血肿。缝合止血不彻底会阴切开、撕裂伤口缝合不当，回缩血管未予缝扎，止血不彻底。阴道壁擦伤未予缝合。子宫颈裂伤、子宫侧壁不完全破裂累及子宫动脉分支未彻底止血。其他原因凝血障碍：原发性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、肝功能异常、贫血等血液病妊娠高血压综合征等是否能够及时发现血肿，决定着处理的难易及病人的预后。护理工作强调分娩时仔细检查软产道，正确缝合伤口。产后加强巡视，重视产妇的主诉，及时检查，及早发现血肿。一旦确诊为血肿，及早根据血肿大小和发展情况决定处理措施。小的血肿可以经局部压迫，或者以可吸收线缝扎止血后压迫，密切观察血肿变化；发展快、迅速、较大的血肿，多系小动脉撕裂出血，应切开引流清除积血，找到出血血管并结扎，然后缝合关闭血肿腔。如出血多，病人贫血严重，则需输血。常规保留开放导尿24小时，给予大剂量抗生素，防止切口感染，应用止血药，预防再次出血。最主要的是发生血肿或出血时，千万避免慌乱，更不能为了寻找出血点而盲目钳夹，否则会造成更大量出血的危险，同时要迅速决策止血措施以达到止血目的。加强围产期保健，重视妊娠合并症、并发症的产时管理孕期可以进行妊娠期高血压疾病的预测，早发现早治疗。当血小板计数50×109/L时，在分娩进入活跃期后、宫口近开全时，输新鲜血和血小板，可使血液中血小板增加，减少出血。对于贫血、血小板减少、肝功能异常、会阴静脉曲张、巨大儿、第二产程过快，及需行阴道手术助产者，应适时作会阴切开术。并在分娩后仔细检查软产道，认真缝合止血，防止血肿形成。正确处理产程，防止急产的发生，避免第二产程延长对于家族有急产史、或前次分娩急产者，临产后不采取加速产程进展的措施，如静滴缩宫素、人工破膜、静脉注射斯帕丰等，防止急产的发生。否则胎儿娩出过快，导致组织深部血管受损撕裂，出现阴道血肿。进入第二产程严密监测宫缩、产程进展，避免阴道长时间受压至充血、水肿易撕裂，同时减少手术助产率。提高保护会阴技术，及时行会阴切开术初产妇阴道不如经产妇松弛，胎头通过阴道时易引起组织下的血管损伤急产时更易发生软产道损伤，因此应适当放宽会阴侧切的指征，避免阴道血肿的发生。接生者应充分估计胎儿大小、会阴阴道的弹性，会阴条件不良时应及时行会阴切开术。当发现阴道壁血肿已形成、阴道后壁已出现环形裂伤时，则失去行会阴侧切术的意义。不论侧切与否，胎儿娩出时避免不恰当的腹部加压，以防造成会阴严重撕裂或切口的延裂。过度用力地保护会阴，会致使阴道壁深部组织受损、血管破裂出血，出现血肿。提高会阴伤口的缝合技术部分阴道血肿是发生在顺产分娩后，若部位是在会阴侧切顶端或阴道裂伤伤口的顶端，说明与接生时未能彻底缝扎止血有直接关系。预防阴道血肿的发生，应特别强调缝合会阴伤口时，绝对不能留死腔，有活动性出血点时，应予结扎。第一针应在伤口顶端以上0.5～1cm处，这样可以缝扎住回缩的血管，以免血管回缩造成遗漏、导致产道血肿。对于弥漫性表浅出血，尽可能缝扎出血点，同时可阴道填塞纱布止血。对于伤口裂伤较深者，伤口无活动性出血，缝合时因恐穿透直肠，在尽可能缝合深层组织而未达伤口基底者，亦可阴道填塞纱布止血，同时放置尿管，8～12小时取出。胎盘娩出后，助产士应仔细检查会阴阴道有无裂伤。对于巨大儿、第二产程过快、产钳术助产、出肩困难加腹压、妊娠合并血小板减少性疾病、妊娠期高血压疾病等，应仔细检查宫颈，阴道穹隆部、阴道中上段，有无血肿或裂伤。缝合完毕，应在充分暴露下，检查缝合情况：血肿有无增大，有无活动性出血。阴道粘膜擦伤伤口不出血也要缝合。因为阴道擦伤的局部在分娩过程中，由于受力过大或过度牵拉，可能损伤阴道壁的静脉丛，产时由于阴道受压无明显活动性出血，产后则可出现阴道血肿。对于产时已出现的较大阴道血肿，缝合后应在产房观察2小时，再次检查血肿无增大，方可护送产妇回病房。并告知产妇，如果出现会阴部伤口疼痛加剧、阴道肛门有坠胀感，及时通知医护人员。产妇回病房后，医护人员应勤巡视产妇，密切观察产妇的神志、面色、生命体征的变化。重视产妇的主诉，如有伤口疼痛难忍，阴部或肛门坠胀排便感，排尿困难，应高度怀疑产后形成阴道血肿。应及时报告医生，为产妇做阴道检查，以便较早发现血肿，及时缝合。否则，血肿蔓延至穹隆部、阔韧带或腹膜后，给处理增加了很大难度。产妇可出现失血性休克。如果产妇出现面色苍白、血压进行性下降，应立即作好输血准备，持续氧气吸入。当产后发生阴道血肿、产妇被再次推进产房进行二次缝合时，心中充满了紧张恐惧、无助感。护理人员应如实解答产妇及家属提出的问题，耐心安慰产妇，介绍病情及发生诱因、再次检查及处理的必要性，以取得配合。产妇软产道损伤，多次阴道操作、产时失血过多，均易继发感染。应指导产妇保持外阴清洁，每日用碘伏棉球擦洗会阴2次，按医嘱应用抗生素预防感染。术后阴道放置纱布卷的产妇，如果阴道流血过多，不易被发现，严重者，可出现失血性休克。医护人员应定时巡视产妇，观察产妇的面色，按摩子宫，防止发生产后出血。另外，因软产道的复杂损伤，产妇可能较长时间的卧床休息，下肢静脉血回流速度缓慢；分娩时脱水、补液量不足；大量止血药物的应用；产褥早期产妇的血液处于高凝状态等，均增加了产后深静脉血栓形成的危险。护理人员应注意观察下肢体表的温度、肤色、脉搏、毛细血管充盈时间、运动与肌张力，有无肿胀等。指导督促产妇卧床时，做下肢的主动或被动运动，促进下肢静脉血液回流，防止静脉血栓的形成。