67急性肾损伤

急性肾损伤(AKI)郑州大学第二附属医院肾内科王建生内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗概念的演变1802wiliiam及Heberden描述了缺血相关的急性肾衰竭，但未引起重视注:ADQI急性透析质量倡议二战期间Bywaters和Beal系统描述了挤压综合征造成的无尿性肾衰。Cournand等则深入研究了循环衰竭导致了肾功能的变化1951HomerWSmith首次提出了“急性肾衰竭（ARF）”这一概念。他从生理学、病理学和临床上对ARF进行了全面描述并提出治疗原则20042002年ADQI研究组重新提出了ARF的定义和分期。2004年创建急性肾损伤信息网（AKIN）提出急性肾损伤（AKI）的概念。AKI流行病学发生率逐年上升院内3.2-20%(7%)ICU22-67%(30%)死亡率高ICU透析病人50%预后不佳ICU透析病人即使存活，25%在3年内进展至ESRD重症病人主要器官功能损伤的发生率MuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.2011AKI的病因肾前性肾性肾后性有效循环血量的急剧下降●出血●体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足）●充血性心力衰竭●肝硬化失代偿期肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常●NSAID●在肾动脉狭窄或充血性心力衰竭时使用ACEI或ARB血管性●动脉炎●恶性高血压急性肾小球肾炎●感染后急性肾炎●抗GBM抗体导致的肾小球肾炎急性间质性肾炎●药物相关性ATN集合管系统或尿路梗阻●膀胱出口处梗阻●双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性抗生素(庆大霉素)造影剂顺铂内源性肾小管内色素（血红蛋白、肌红蛋白）肾小管内蛋白(骨髓瘤)肾小管内结晶（尿酸、草酸盐）LameireN,etal.Lancet.2005;365:417-30.内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗急性肾损伤定义指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常——2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会急性肾损伤诊断标准肾功能48h内迅速减退血肌酐升高绝对值≥26.4umol/L（0.3mg/dl)或较基础值增长≥50％(增至1.5倍）或尿量＜0.5ml/kg/h超过6小时（可排除梗阻性肾病或脱水状态）——2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会CreatΔ0.1mg/dLCreatincrease0.5mg/dLCreat=0.5mg/dLCreat=1.7mg/dLCreat=1.5mg/dLCreat=2mg/dLCreat=2.1mg/dLandx2Creat=177µmol/LΔ62µmol/LCreat200µmol/L(2.36mg/dL)Creat3.2mg/dLorx2Creat5mg/dLorK5.5RIFLECreatincrease=25%Creatincrease=50%Creatincrease=100%ΔCr72h0µmol/LΔCr72h25µmol/LΔCr72h44µmol/LΔCr72h100µmol/LΔCr72h50µmol/LCockcroft-GaultCrCl30mL/minCockcroft-GaultCrCl30–60mL/minΔCockcroft-Gault72hr0%ΔCockcroft-Gault72hr-15%ΔCockcroft-Gault72hr-25%ΔCockcroft-Gault72hr-50%MDRD:50%changeinGFRUO100q8hrUα1-microglobUβ2-microglobulinUN-acetyl-β-D-glucosaminidaseUgluthationtransferase-πUgluthationtransferase-αNGALRRT…文献报道，既往有30余种AKI诊断标准需要统一的AKI诊断标准AKI现有诊断与分期标准RIFLE标准2002年，急性透析质量倡议（AcuteDialysisQualityInitiativeADQI）第二次会议制定AKIN标准2005年，急性肾损伤网络工作组（AKIN）在RIFLE基础上修订KDIGO标准（未正式发布）2010年，UKRenalAssociation综合了RIFLE和AKIN诊断标准，有望被广泛的应用和接受RiskInjuryFailureLossESRDScr值升高1.5倍GFR下降25%终末期肾病基于基础SCr/GFR的标准基于尿量的标准尿量0.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrs尿量0.5ml/kg/hx12hr尿量0.5ml/kg/hx6hrScr值升高2倍GFR下降50%Scr值升高3倍或GFR下降75%或Scr4mg/dl(急剧增高0.5mg/dl)持续的ARF=肾功能丧失4周RIFLE标准急性肾损伤网（AKIN）2004年，来自ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的肾脏病学和急救医学专家在意大利召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，提出采用AKI替代ARF，并在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订——AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CritCare,2007,11:R31R(1)I(2)F(3)血肌酐值升高1.5倍或增加0.3mg/dl尿量＜0.3ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×6hr血肌酐升高2倍血肌酐升高3倍或4mg/dl(血肌酐急性升高0.5mg/dl)基于血肌酐值基于尿量开始肾脏替代治疗AKIN标准（修订的RIFLE）AKIN标准改进之处•去除GFR标准•RRT=Stage3•规定AKI的确诊为48小时之内AKI的分期标准（AKIN）项目血清肌酐标准尿量标准1期升高≥0.3mg/dl或在基线基础上增加到≥150%--200%0.5ml/kg/h(6h)2期在基线基础上增加到200%--300%0.5ml/kg/h(12h)3期在基线基础上增加到300%（或≥4.0mg/dl伴随血肌酐急性升高至少0.5mg/dl)少尿（0.3ml/kg/h)﹥24h或无尿12hCriticalCare2007;11:R31KDIGO标准（综合RIFLE/AKIN）AKI诊断标准48小时内，血肌酐高于基线水平26μmol/L或血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内或尿量＜0.5ml/kg/h，连续6h以上分期Scr标准尿量标准1Scr升高＞26μmol/L或较基线值增高1.5-2倍0.5ml/kg/h连续6h以上2Scr较基线值增高2-3倍0.5ml/kg/h连续12h以上3Scr较基线值增高＞3倍；或Scr≥354μmol/L；或接受肾脏替代治疗0.3ml/kg/hr连续24h以上，或无尿12h2009年中华肾脏病学会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》诊断1、突发肾功能减退（在48小时内）。2、急性肾损伤1期（危险期）：Scr≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或为基线值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞6小时。3、急性肾损伤2期（损伤期）：Scr升高至基线值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞12小时。4、急性肾损伤3期（衰竭期）：Scr升高至基线值的3倍或在Scr4mg/dl(354μmol/l)基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L)；或者尿量＜0.3ml/kg/h持续＞24小时或无尿持续＞12小时。内容AKI流行病学、病因及分类AKI的定义和分期AKI的生物学标记AKI的诊断与鉴别诊断AKI的治疗AKI生物学标志物AKI的生物学标志物研究进展AKI生物学标志物可以在病床边采用标准方法精确可靠地测定对AKI高度敏感，能早期发现和诊断AKI可以监测AKI的动态发展过程，从而预测AKI的严重程度和进展变化对AKI特异性高，有助于AKI鉴别和亚型分类以及病因和诱发或加剧因素的判断理想的生物学标志物特点AKI可以采用目前现有的常规标本(如尿液或血清)快速方便地测定，且费用低廉AKI生物学标志物Cys-C生成速度稳定，不受影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用新的生物学标志物生成速度稳定，不受影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能新的生物学标志物胱抑素C胱抑素C是一种碱性非糖化蛋白，分子量为13kD，由120个氨基酸残基组成，是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂所有有核细胞均可以合成并释放胱抑素C到血液中，其产生率恒定胱抑素C经肾小球自由滤过，不被肾小管排泌，在近曲小管被重吸收并降解胱抑素C不受年龄、性别、肌肉容量、身体组成、营养状况的影响；对于儿童、老年人或肌肉少的患者，它对肾小球滤过率的评估优于Scr炎症和肿瘤可以使其血浆水平升高使用激素、甲状腺功能异常使Cys-C升高中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutmpN1gdatinaseassociatedlipoealin，NGAL）是脂质运载蛋白超家族的成员之一，高表达于受损的肾小管，AKI时，用ELISA法在尿、血中都易于检测缺血及顺铂诱导的肾损伤后2小时，尿中可测到NGAL，而此时Scr仍为正常；人心脏手术后发生AKI的患者，术后2~6小时NGAL升高，术后1~3天Scr才升高肾移植、造影（对比）剂肾病的研究都提示尿NGAL是一个特异性和灵敏性都很高的无创伤的AKI早期诊断标志物荟萃分析：NGAL对AKI的诊断及判定预后精确度较高,NGAL对儿童的AKI诊断价值较成人显著白细胞介素18（interleukin18，IL-18）IL—18为初验证因子，可诱导近端肾小管表达，并裂解进入尿中，用ELISA法可在尿中检测到小鼠缺血性AKI6h后尿IL—18明显升高，早于Scr的升高冠脉造影后造影剂肾病组24h尿IL-18和NGAL明显高于无肾损伤组体外循环心脏手术后出现AKI的患者，尿IL—18在4-6小时即升高，12h达高峰，48小时仍有明显升高；而Scr在48-72小时才升高目前的结论：尿IL—18水平在缺血性AKI中早期诊断价值特异性最高尿IL—18联合中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）可能成为很有前途的AKI的生物标志物NGAL在AKI后2h升高、6小时达峰，而IL—18则在6h升高、12h达峰，二者呈相继上升趋势。尿IL—18水平的检测也采用夹心ELISA法尿IL—18同样受到其他许多因素的影响，如内毒素血症，免疫损伤等2小时尿NGAL水平与AKI的严重程度、持续时间、住院日数、对透析的需要及死亡高度相关尿NGAL的检测也较方便快捷，用ARCHITE检测仪测定尿中NGAL水平，只需150µl尿标本，35min即可获结果尿NGAL的检测可能会受到其他共存因素的影响，如：全身感染、炎症状态、恶液质状态等肾损伤分子—1（Kidenyinjurymolecule—1，KIM—1）KIM—1是一个促进上皮细胞粘附的跨膜蛋白，在正常肾脏表达水平很低，缺