徐世元--液体治疗目标导向

珠江医院？？报告日期：年月日南方医科大学珠江医院麻醉科徐世元压力与容量性指标监测及目标导向性容量治疗内容提要CVP、PCWP压力代容积传统监测的不足CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分析容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)的定义及意义我科容量指标监测筛选的初步研究目标导向性容量治疗的条件与目标监测方法与参数准确反应全身实际血容量，理想为直观表达平衡血容量所作治疗措施依据充分、得当、有效；可准确监测、反馈满足组织器官灌注，并可监测、反馈内容提要CVP、PCWP压力代容积传统监测的不足问题的提出以压力代(推测)容积的传统监测指标：CVP、PCWP(PAOP)前负荷监测指标：左室舒张末期容积等心脏容量监测指标：心输出量、心脏指数、每搏指数目标导向治疗？循环血容量的整体概念心脏不能泵出超过自身所含有的血容量，CO取决于静脉回流(venousreturn，VR)，但不完全取决于血容量静脉回流仅可通过●降低CVP来实现●增加循环系统平均充盈压（meancirculatoryfillingpressure，MCFP）循环血容量的整体概念正常心脏主要通过降低CVP增加静脉回流通过增加MCFP因存在高阻力的动脉系统，其效果非常有限CVP降低，增加其远心端区域静脉压力可增加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数增加，但不能以此判断循环内的负荷量大小关健为产生压力的容量（Vs）的大小，方可判断循环内的负荷量大小，但不是整体容量及静止性容量非压力容积(静止)压力容积与压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu)“管道”理论---tubanalogy：压力容积与非压力容积的比例改变导致了CVP的变化！而并非整体容积的改变！----导致CVP变化的主要因素！静脉系统的功能表明压力(CVP)监测不能准确反映容量状态静脉系统“库存”全身血容量的70%顺应性是动脉的30倍对容量变化起缓冲作用血管内压力与血管外压力CVP反映容量变化？静脉容积与静脉顺应性静脉容积是指一定压力下静脉系统所容纳的血液体积静脉顺应性是指血管内容量的变化对血管壁产生的一定压力变化两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同时不改变其顺应性即容量变化不引起压力变化非压力容积(静止容量)动员为压力容积(容量)丢失血容量的10%-12%，病人可维持机体血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者CVP的改变，是机体将静止容积（Vu）动员为压力容积(Vs)的结果，属于代偿期。当所有的Vu均变成Vs时，就进入了失代偿期，此时方表现出CVP/PCWP的降低胸腔内压力对CVP的影响机械通气病人胸腔内压力增加，引起CVP升高（粘膜内压力）右心舒张期回心血量减少同时腹内压增加—引起内脏血管收缩，增加回心血量—缩小胸腔内压力对CVP的影响神经-体液因素亦可增加回心血量右心室压力在此期间不发生变化在PEEP期间，回心血容量减少肺毛细血管嵌压（PCWP）1970年Swan-Ganz导管PCWP左房压（LAP）左室舒张末期容量（LVEDV）心脏前负荷前提：PAC位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾病……CVP、PCWPCVP、PCWP不能反应容量状态对容量负荷反应差容量改变与△CVP之间不相关CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、肺血管阻力、心包压力……）机体对容量变化可调控达到维持合适的压力状态！内容提要CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分析Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%CVP不能准确预测前负荷Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况PCWP(PAOP)不能准确预测前负荷数据源：MEDLINE,Embase,CochraneRegisterofControlledTrials,相关综述以及临床研究。入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究容量负荷后CVP，CVP和CI/SV关系的研究MarikPE,BaramM,VahidB,etalDoesCentralVenousPressurePredictFluidResponsiveness?ASystematicReviewoftheLiteratureandtheTaleofSevenMaresCHEST2008;134:172–178（July）临床研究与病例分析方法文献对以下几个问题进行系统性评价：1.CVP和血容量之间的关系2.CVP预测容量反应的能力3.CVP对容量变化的预测能力结果包括了803个病人，24个研究5个研究关于CVP与循环血容量的关系19个研究关于CVP/△CVP在容量负荷后的心功能变化的关系CVP与血容量之间的相关系数仅为0.16（95%CI，0.03-0.28）CVP和SVI/CI之间的相关系数为0.11(95%CI,0.015-0.21)差异无显著性结论CVP与血容量值的相关性差!CVP/△CVP不能准确反映容量的变化!CVP不应作为容量管理的决定性临床指标!病例1例分析CVP、PCWP的将来多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！受影响因素多，解读困难！无法为目标性容量治疗提供具体“量效”关系！误导临床治疗！作为容量监测----必将淘汰！内容提要容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)的定义意义与相关研究容量治疗的监测参数(目标导向的工具)每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容量ITBV心排量CO每搏量SV中心静脉血氧饱和度ScvO2血管外肺水（EVLW）肺血管通透性指数（PVPI）SVV=StrokeVolumeVariation每搏变异量•呼吸周期中每搏输出的变化•判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加容量反映值SVV/PPV反映前负荷监测前负荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean正常值＜13％机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时SV立刻上升胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔内压左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化∆P∆P呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV的产生机制SVV大SVV小SVV45%SVV23%SVV0.5%SVV12%M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007SVV、△PP、CVP、PCWP的关系•SVV和△PP能正确反应前负荷变化•CVP和PCWP的变化与输液无明显关系SVV应用的条件•潮气量≥8ml/kg•无自主呼吸的机械通气模式（CMV）•心律整齐•新的进展临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是13%不输液（强心、扩血管）13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology2005PPV=PulsePressureVariation脉压变异量•呼吸周期中，压力波形的变化•PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin051015202530354045PPV(%)Respondersn=16Non-respondersn=2413%Michardetal.AJRCCM2000•当SVV或PPV＞13％时，能通过扩容来增加CO或SV•当SVV或PPV＜13％时，扩容并不能增加CO或SV容量反应---对容量负荷的“量效”判断SVV/PPV------因机械通气引起的瞬间前负荷变化会导致每搏量的改变，改变程度与个体的Starling曲线有关对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异利用这个原理，可评估对病人实施的容量治疗的反应，解决临床上对于容量负荷的反应监测SVV/PPV床旁连续性监测比ITBV/GEDV对容量负荷更敏感不受机械通气影响可于多种监测手段获得安全有效指导量效治疗Hofer等对于OFCAB(非体外循环冠脉搭桥术)术后病人，用临时起搏器控制心率后，利用头高位和头地位导致的回心血量的增加，比较PiCCO和FloTrac两种方法，均发现SVV更早地预测容量反应Rex等发现PPV/SVV在CPB期间以及胸腔开放时并不能很好的反映容量变化，但是胸膜闭合时却能与SV良好相关，并且是对于心脏复跳后以及在术后24小时不稳定期间很好的指导容量治疗的连续性监测指标连续心排量,来自动脉监测FloTrac传感器和Vigileo监护仪经外周动脉心输出量及血氧定量监测Vigileo仪器PreSEP导管(中心静脉)ScVO2心排量FloTrac传感器(外周动脉)压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪病人Vigileo监护仪血动数据动脉压•设置参数及调零•开始监测•1分钟内可获得血动数据连接示意图不同的血流动力学监测基础监测•ECG•NIBP•SpO2•EndTidalCO2•A-line•CVC•A-line+CVC•A-line+PAC•SvO2•CCO•EDV•RVEF•SVRI•PVRI根据病情调配所需监测参数•ScvO2•APCO主动脉脉搏压与每搏量SV成比例，并且和主动脉的顺应性负相关Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)•通过波形的上升来识别心跳•从心跳的时间周期计算出心率•自动校准血管的差异性(顺应性和阻力)•从人口统计学资料中评估不同病人的差异性•通过血压数据和波形分析评估动态的改变•脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例•应用统计分析计算Sd(AP)来推算PP特性•在每一次心跳的基础上进行计算CO=HR*SVSV=Sd(AP)*χ→CO=HR*Sd(AP)*χ经肺温度稀释法与脉搏轮廓分析技术（Pulseindicatorcontourcardiaoutput,PiCCO）中心静脉导管注射液温度探头容纳管PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625压力线动脉热稀释导管一次性压力传感器温度测量电缆注射液温度电缆3次热稀释校准经肺热稀释曲线tT动脉脉搏轮廓分析PtPiCCO技术参数经热稀释方法得到的非连续性参数•心输出量CO•全心舒张末期容积GEDV•胸腔内血容量ITBV•血管外肺水EVLW•肺血管通透性指数PVPI•心功能指数CFI•全心射血分数GEF动脉轮廓分析法得到的连续性参数•连续心输出量PCCO•动脉压AP•心率HR•每搏量SV•每搏量变异SVV•脉压变异PPV•系统血管阻力SVR•左心室收缩力指数dPmx血液动力学和容量进行监护管理全心舒张末期容积（GEDV）指在舒张末期所有心房和心室容积之和，即等于全心的前负荷GEDVI和每搏输出量指数（SVI）之间存在Frank-Starling关系GEDV=COa×(MTtTDa-DStTDa)MTtTDa：从注射点到检测点冷指示剂的平均传送时间DStTDa：动脉热稀释曲线的指数下降时间胸腔内血容积（ITBV）ITBV=GEDV+PBV(肺内血容积)ITBV