徐伟-在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用

心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟心电图的作用心电图是心血管疾病诊疗中最常用的检查技术。迄今为止，还没有任何一项诊疗技术象心电图那样简便可靠，临床广为应用，裨益广大患者。在心律失常的诊断和鉴别诊断方面，心电图起到非常重要的作用，是其他任何检查，包括有创性检查所无法替代的心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用宽QRS心动过速的鉴别诊断窄QRS心动过速的鉴别诊断Brugada综合征的心电图表现长QT综合征的心电图表现心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用宽QRS心动过速的鉴别诊断窄QRS心动过速的鉴别诊断Brugada综合征的心电图表现长QT综合征的心电图表现宽QRS心动过速的鉴别诊断（1）定义：宽QRS心动过速是指QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速。主要包括：»室性心动过速（VT）»室上性心动过速（SVT）伴差异传导（差传）»SVT伴束支阻滞（窦性心律有无束支阻滞）»旁路前传型AVRT、快心室率房颤伴旁路前传（窦性心律有无预激）房室分离（包括室性夺获和室性融合波）诊断VT»特异性100％»敏感性20％左右宽QRS心动过速的鉴别诊断（2）心室夺获室性融合波宽QRS心动过速的鉴别诊断（3）房室分离发生有以下几个特点：»房室分离容易在心率慢时出现（Drew等）－出现的平均心率为160bpm－不出现的平均心率为206bpm»对频率快的宽QRS心动过速鉴别诊断意义不大»V1导联较其他导联更容易发现房室分离»如果在V1导联没有发现，则可能在QRS振幅低或接近等电位线的导联容易发现。宽QRS心动过速的鉴别诊断（4）胸前导联QRS波同向性»是指胸前V1～V6导联的QRS主波均为正向波或负向波若出现此现象则支持VT的诊断»一种情况例外，即旁路前传的AVRT，可表现为胸前导联QRS波形正向同向性。窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别。宽QRS心动过速的鉴别诊断（5）电轴极性：以下高度提示VT»电轴极度右偏（－90～180）»右束支阻滞（RBBB）型时电轴左偏（－60～－90）»左束支阻滞（LBBB）型时电轴右偏（＋120～180）»敏感性为30％左右，特异性95％左右宽QRS心动过速的鉴别诊断（6）VI导联有价值的指标»RBBB型心动过速时V1导联出现兔耳型（RsR’，RR’）（诊断VT敏感性23％，特异性100％）»LBBB型心动过速时V1导联S波有切迹，支持VT的诊断。宽QRS心动过速的鉴别诊断（7）V6导联有价值的指标»无论是LBBB或RBBB型心动过速，V6导联出现QS型（诊断VT的敏感性30％，特异性100％）»RBBB型心动过速，V6导联R/S1（诊断VT的敏感性38％，特异性100％）其他»QRS波时限»R波宽度»Q波宽度等指标也对鉴别有帮助宽QRS心动过速的鉴别诊断（8）Brugada诊断标准1991年提出此方法对VT诊断的敏感性为98.7％，特异性为96.5％临床上约10％不能明确诊断在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT在临床上大约90％为VT宽QRS心动过速首先应考虑VT的诊断，在不能鉴别时，按VT处理。如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后再分析心电图，决定是否行电生理检查宽QRS心动过速的鉴别诊断（小结）心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用宽QRS心动过速的鉴别诊断窄QRS心动过速的鉴别诊断Brugada综合征的心电图表现长QT综合征的心电图表现窄QRS心动过速的鉴别诊断（1）主要包括：»窦性心动过速（ST）»房性心动过速（AT）»心房扑动（AFL）»房室结折返性心动过速（AVNRT）»房室折返性心动过速（AVRT）»其他窄QRS心动过速的鉴别诊断（2）有意义的心电图鉴别指标：»心动过速时的房室关系：有无II度房室阻滞»假r’波和假S波–假r’波：V1导联–假S波：II、III、avF导联»RP/PR»窦性心律有无预激»其他：QRS电交替、心率、ST－T改变V1导联假r’波，V6导联假S波，而窦性心律时无对应的r’波和S波，提示为AVNRT。敏感性分别为58％、14％，特异性分别为91％和100％。逆传P波，RPPR，EP检查证实为AVRTQRS电交替，AVRT易出现，但AVNRT心率快时也可以出现。本例经EP检查为AVRT。ST-T变化明显，除AVR外各导联ST-T下移明显，在AVRT时易出现，本例EP检查证实为AVRT心室率为150bpm时，首先除外房扑2：1下传窄QRS心动过速的鉴别诊断（3）心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用宽QRS心动过速的鉴别诊断窄QRS心动过速的鉴别诊断Brugada综合征的心电图表现长QT综合征的心电图表现Brugada综合征的心电图表现（1）1992年，西班牙Brugada兄弟俩首先报道在东南亚国家中，Brugada综合征是50岁以下、无器质性心脏病的人群中最常见的猝死原因心电图可分3型»I型：右胸导联（V1～V3）ST段拱形抬高，J波振幅或ST段抬高2mm或0.2mV，紧随T波倒置，其间几乎无等电位线。»II型：ST段呈鞍背样抬高，起始部分J波抬高2mm，随后ST段逐渐下降，其凹陷部分抬高1mm，T波直立或双向。»III型：表现为ST段鞍背样或拱形抬高1mm。Brugada综合征的心电图表现（2）I型：拱形II型：鞍背形Brugada综合征的心电图特点（3）特征性的V1～V3导联ST段抬高，呈拱形或鞍背型。可出现类似RBBB心电图表现，但无对应导联（V5，V6）ST段下移，一般也不出现粗钝的S波。心电图可表现为间歇正常同一患者的心电图可以是多变的，不同时间表现为不同型的心电图改变，各型之间可以转变。出现明显异常的心电图变化（I型ST段抬高）时，可发生多形性VT/VF强钠通道阻滞剂（普鲁卡因酰胺、阿吗林、氟卡胺和普罗帕酮）可诱发出现Brugada综合征的典型心电图表现。异丙肾上腺素和奎尼丁可使抬高的ST段下降并恢复Brugada综合征的诊断（4）并不是具有典型心电图表现就可以诊断为Brugada综合征欧洲心血管病学会推荐的诊断标准（1）：不管是否应用钠通道阻滞剂，右胸导联（V1～V3）出现一个以上导联的I型ST段抬高（拱形抬高），同时符合以下一个条件：室颤、自行终止的多形性室速、猝死家族史（45岁）、家族成员中心电图有I形ST段抬高的表现、电生理检查诱发、晕厥或夜间痛苦呼吸，并且除外了其他原因引起的心电图改变。满足上述条件，即可诊断为Brugada综合征出现心电图的典型表现，但无临床症状，称之为特发性Brugada样心电图，而非Brugada综合征。欧洲心血管病学会推荐的诊断标准（2）：»在基础状态下，一个以上的右胸导联心电图出现II型ST段抬高，用钠通道阻滞剂后转为I型，等同于I型。如果药物诱发ST段抬高超过2mm，同时存在一个或一个以上的上述临床表现（见1），将有助于Brugada综合征的诊断。»基于目前的认识局限性，认为药物试验阴性（用钠通道阻滞剂后ST段无变化）不可能是Brugada综合征，而药物诱发的ST段抬高2mm也除外Brugada综合征。Brugada综合征的诊断（5）欧洲心血管病学会推荐的诊断标准（3）：»在基础状态下，一个以上的右胸导联心电图出现III型ST段抬高，用钠通道阻滞剂后转为I型，等同于I型。同时需要进行上述检查。药物诱发ST段抬高由III型转为II型除外Brugada综合征。Brugada综合征的诊断（6）心电图在心律失常诊断和鉴别诊断中的作用宽QRS心动过速的鉴别诊断窄QRS心动过速的鉴别诊断Brugada综合征的心电图表现长QT综合征的心电图表现长QT综合征（LQTS）原发性长QT综合征»J-LN综合征：QT延长伴神经性耳聋，临床表现为晕厥、猝死，为常染色体隐性遗传（1957年首先报道）。»R-W综合征：QT延长不伴神经性耳聋，临床表现为晕厥、猝死，为常染色体显性遗传（1963年报道）。继发性长QT综合征»心动过缓»药物»电解质紊乱（低钾、低镁、低钙）»左心室肥厚或心衰原发性LQTS的分子遗传学由于编码离子通道蛋白的基因突变引起的、心肌细胞膜的钠钾通道功能障碍。目前已发现7个LQTS基因，300多个突变点»LQT1：KCNQ1（KVLQT1）»LQT2：KCNH2（HERG）»LQT3：SCN5A»LQT4：AnkyrinB»LQT5：KCNE1（minK）»LQT6：KCNE2（MiRP1）»LQT7：KCNJ2基因分型与心电图表现LQT1：平滑而基底部较宽的T波LQT2：低振幅而有切迹的T波LQT3：延迟出现的T波LQT4：多见双相T波和U波LQT1的4种心电图表现婴儿型ST-T基底部宽大的ST-T正常T波延迟出现的正常T波LQT2的4种心电图表现明显的有切迹的T波不明显的切迹位于T波顶部不明显的切迹位于T波降支低振幅的、有切迹的T波，有U波LQT3的4种心电图表现低振幅的双相T波不对称的高尖T波基因分型与临床表现诱因治疗方法LQT1：运动/体力活动β阻滞剂LQT2：声音/情绪波动补钾/β阻滞剂LQT3:慢心率/睡眠中心脏起搏/β阻滞剂/钠通道阻滞剂