双向情感障碍

双相情感障碍2概念◆双相障碍是心境（情感）障碍的一种类型，也称双相心境（情感）障碍，指发病以来，既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式同时出现。一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。◆躁狂状态（Mooddisorders）既往称为情感障碍（Afectivedisorders）是指以心境或情感异常改变为主要临床特征的一组精神障碍，表现为情感高涨、精力旺盛、言语增多、活动增多，称躁狂状态；情感低落、快感缺乏、精力下降、兴趣减少、活动减少，称抑郁状态；严重时伴有幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。34发病病因和发病机制◆生物学因素①神经生化，精神药理学研究和神经递质代谢研究证实，患者存在中枢神经递质代谢异常和相应受体功能改变，大脑神经突触间隙5-羟色胺等神经递质含量异常；②5-羟色胺（5-HT）功能活动缺乏可能是双向障碍的基础，是易患双向障碍的素质标志；③去甲肾上腺素(NE)功能活动降低可能与抑郁发作有关，去甲肾上腺素功能活动增强可能与躁狂发作有关；④多巴胺(DA)功能活动降低可能与抑郁发作有关；⑤γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统抑制性神经递质，有研究发现双相障碍患者在血浆和脑脊液中水平降低；⑥第二信使平衡失调，第二信使是细胞外信息与细胞内效应之间不可缺少的中介物；⑦神经内分泌功能失调，主要是下丘脑―垂体－肾上腺皮质轴和下丘脑―垂体―甲状腺轴的功能失调◆遗传学因素调查发现，双相I型障碍先证者的一级亲属中双相障碍的发病率，较正常人的一级亲属中发病率高数倍，血缘关系越近，患病率越高。分子遗传学方面，不少学者探讨了与双相障碍可能有关的标记基因，但尚无确切可重复验证的结果，双相障碍的易感基因尚需进一步研究。目前，有关双相障碍遗传方式倾向为多基因遗传◆心理社会因素不良的生活事件和环境应激事件可以诱发情感障碍的发作，如失业、失恋、家庭关系不好、长时期高度紧张的生活状态等。遗传因素在情感障碍发病中可能成为一种易感素质，而具有这种易感素质的人在一定的环境因素促发下发病。总体来说，发病原因尚不十分清楚，目前倾向认为，遗传与环境因素在其发病过程中均起重要作用，遗传因素的影响可能较为突出5疾病分类◆目前在临床上常用的精神疾病诊断分类标准：中国精神疾病分类与诊断标准-第三版（CCMD-3），精神疾病的国际分类法系统（ICD-10），美国分类法系统(DSM-Ⅳ)。《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）中关于双向障碍，根据发作时所处的状态分类如下：双相障碍目前为轻躁狂；双相障碍目前为无精神病性症状的躁狂；双相障碍目前为有精神病性症状的躁狂；双向相障碍目前为轻抑郁；双向障碍目前为无精神病性症状的抑郁；双相障碍目前为有精神病性症状的抑郁；双相障碍目前为混合发作；其它待分类的双相障碍；双相障碍目前为快速循环发作。环性心境障碍。◆另外，根据躁狂抑郁发作的轻重进行分类，是目前临床经常使用的分类。双相情感障碍包括I型、II型和快速循环型这三大类型。I型双相情感障碍：躁狂和抑郁循环发作。有50％~60％的病例在躁狂发作前、后有抑郁发作，单纯（或单相）的躁狂发作很少见。躁狂发作的特征是异常并持续地情绪高涨、自夸或易激惹。患者的情绪高涨可以被描述成欣快、振奋，并伴有盲目热情和乐观，这在别人看来是富有感染力的。虽然患者的情感主要表现为高涨，但也可很快变得易激惹，特别是当他们的要求得不到满足时更是如此。PS:躁狂发作明显且严重，又有重性抑郁发作。6疾病分类◆当患者至少有一次躁狂发作或躁狂、抑郁混合发作时，就可以诊断其为I型双相情感障碍。该型情感障碍经常伴有较严重的抑郁发作，男女患该病的比例基本相同。◆II型双相情感障碍：以反复发作的重度抑郁和轻躁狂为特征。轻躁狂症状与躁狂症状相似，只是在症状的严重程度和社会功能损害水平上未达到躁狂的程度（如患者的职业能力很少受累）。轻躁狂虽然也有情感高涨和过分自信的表现，但通常没有精神病性症状、思维奔逸或明显的精神运动性激越，患者也因此不承认自己有病，并尽量将自己的症状描述得很轻和拒绝接受治疗。当患者的抑郁发作较严重，并伴轻型躁狂发作，则可以诊断其为II型双相情感障碍。该型双相情感障碍程度较轻，女性患者比男性多。PS:躁狂发作一般较轻，其抑郁发作明显而严重.◆快速循环型双相情感障碍：根据定义，快速循环型双相情感障碍患者每年有4次以上的情感发作，有10％～15％的双相情感障碍为快速循环型。尽管在疾病分类学和人口统计学上，快速循环型双相情感障碍类似于其它类型双相情感障碍，但该型患者的病程似乎更长，其治疗难度也更大，女性患者占80%～90%。双相情感障碍是由于脑中化学递质受干扰所致，男性和女性同样易感，该病还有很强的遗传易感性。精神病学研究显示，该病患者比非患者的“信号传导”脑细胞多30%，这使得他们更易发生躁狂和抑郁。◆双相其它型：躁狂或抑郁发作均不严重；◆环性情绪人格：具有躁狂抑郁双相情绪波动人格特征，其情绪波动幅度轻7临床表现◆躁狂状态情感高涨或易激惹是躁狂状态特征性表现，伴随思维奔逸、意志行为增强。表现为协调性精神运动性兴奋，即情绪、内心体验、意志行为之间协调一致，并与周围环境相协调。严重时可表现出不协调症状，言语凌乱、行为紊乱，幻觉、妄想等精神病性症状。◆抑郁状态核心症状①情绪低落，心情低沉、郁闷、悲伤、不开心，对今后感到没有信心，没有希望，甚至悲观绝望，出现自伤自杀观念和行为。②兴趣缺乏，患者对什么都没兴趣，对以前自己感兴趣的事物也失去兴趣，整日生活懒散，行为被动，离群索居。③快感缺失，患者内心没有轻松愉快的感觉，不能从生活中体验到乐趣。疲乏无力，精力下降。也可伴发焦虑、躯体症状、睡眠紊乱等症状。8混合状态◆指在同一时间段内（至少持续两周），同时存在躁狂和抑郁的表现，如抑郁心境下表现出言语和活动增多，躁狂状态下表现烦躁不安，精力不足等，有时躁狂和抑郁在一天内快速转换。9快速循环发作◆指过去12月中，至少有4次情感发作，发作形式不限，可以是轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作、或混合发作。10双相障碍诊断◆一、躁狂发作(一)症状学标准1.症状以情绪高涨和/或易激惹为主要特征，且相对持久。2.首次发作者情绪障碍至少已持续2周(如症状严重到需住院或过去有肯定符合标准的躁狂或抑郁发作者不受此限)，且至少有下列症状中四项(若情绪仅为易激惹;则需具有五项)：①言语比平时增多，或滔滔不绝。②注意力不集中，随境转移。③意念飘忽，思维奔逸。④自负，自我评价过高。⑤自我感觉良好：感到头脑灵活、身体特别强壮或精力充沛。⑥对睡眠的需要减少。⑦活动增多(包括工作、日常活动、社交及性行为方面)。⑧轻率任性，不顾后果。(二)严重程度标准临床症状必须达到下列严重程度之一者：1.无法进行有效交谈。2.社会能力(指工作、学习、社交或家务能力)明显受损。3.需立即治疗或住院。4.具有精神病性症状。(三)排除标准1.当情绪症状消退后，下列症状继续存在：①与心境不协调的妄想和幻觉。②怪异行为。③“一级症状”。④紧张症状群。2.情绪症状系附加于精神分裂等其他疾病者。3.情绪症状系药物、中毒或其他器质性原因所引起。11诊断标准◆抑郁发作(一)症状学标准1.症状以心境抑郁为主要特征;且相对持久，但在一日内可有晨重晚轻的节律变化。2.首次发作者，情绪障碍至少已持续2周(如症状严重需立即治疗或住院者，或过去有肯定的躁狂或抑郁发作者不受此限)，且至少具有下列症状的四项：①对日常活动丧失兴趣或无愉快感，性欲减退。②精力明显减弱，无原因的疲倦，软弱无力。③反复出现死亡的念头，或有自杀企图或行为。④自责或内疚感。⑤思考能力或注意力减退。⑥精神运动迟钝或激越。⑦失眠、早醒或睡眠过多。⑧食欲减退，体重明显减轻。◆(二)严重程度标准临床症状必须达到下列严重程度之一者：1.社会能力明显受损。2立即治疗或住院。3.具有精神病性症状。◆(三)排除标准同躁狂发作标准中的第(三)项。12鉴别诊断◆精神分裂症精神分裂症的症状都可以见于躁狂发作，但是这些症状通常在内容上多变，且持续的时间也很少超过兴奋期，在程度上较躁狂症状弱◆躯体疾病此类疾病所致的躁狂发作一般并不表现为典型的情感高涨，而是以情绪不稳、紧张焦虑等体验为主，其发生与原发疾病密切相关，详细的躯体及实验室检查可资鉴别。躁狂发作没有躯体的疾病，通常躯体检查或实验室检查没有异常。◆药物某些药物可导致类似躁狂的表现，如激素大量的使用。这种类躁狂发作与用药有密切的联系，患者常常伴有程度不等的意识障碍，兴奋症状通常在停止用药后很快消失。可结合血药浓度及小便药检加以鉴。13疾病危害◆双向障碍如不治疗，易反复发作，长期的反复发作，导致患者疾病慢性化、人格改变和社会功能受损。由于病前的人格和疾病症状的影响，患者酒依赖、物质滥用、药物依赖发生率高。抑郁时由于情绪低落、悲观厌世可出现自伤自杀，自杀发生率高，激越时由于情绪激动伤人等行为。14治疗◆1、常用的心境稳定剂：（1）碳酸锂（2）丙戊酸盐（3）卡马西平◆2、候选的心境稳定剂：（1）拉莫三嗪（2）托吡酯（3）加巴喷丁（4）第二代抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平与奎硫平◆心境稳定剂的选择：对双相Ⅰ型急性躁狂或双相Ⅱ型轻躁狂发作，可首选锂盐治疗。如果即往对联锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐或卡马西平，或锂盐的基础上加用丙戊酸盐或卡马西平。如果不能耐受锂盐治疗，则选用丙戊酸盐或卡马西平。◆对快速循环以作或混合以作，因其对锂盐缺乏理想的反应，则应首先选用丙戊酸盐或卡马西平，或与候选的心境稳定剂联合用药治疗。对双相抑郁障碍，可首选拉莫三嗪，必要时也可短期合用抗抑郁剂。◆对难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平，若仍无效，可在原治疗的基础上加用候选的心境稳定剂，或根据情况加用增效果剂。15治疗◆3、苯二氮卓类药物：氯羟西泮、氯硝西西泮◆4、第一代抗精神病药物：对具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合发作者，伴有精神症性症状的抑郁以作者也可在治疗早期阶段短期联用心境稳定剂与第一代抗精神症药。◆5、增效剂的应用与药物的联合治疗对于难治性双相障碍患者，特别是难治性快速循环发作患者，候选的心境稳定剂、钙通道拮抗剂（异博定80-120mg/d,2/d、尼莫地平40-90mg/d,2-3/d）甲状腺激素（T325-50ug/d、T480-200ug/d用4-6周）、5-HT1A受体拮抗剂（如丁螺环酮、心得静）可考虑做为增效剂与经典心境稳定剂联合试用。◆6、抗抑郁剂在双相障碍中的使用用问题在双相障碍的治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发转躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。如抑郁症状十分严重、且持续时间超过4周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。一般可首选几无转躁作用的丁胺苯丙酮，其次选用5-HT再摄取抑制剂，尽量不选转躁作用强的TCAs。16