连续性血液净化治疗(CBP)

连续性血液净化治疗(CBP）宜昌市中心人民医院重症医学科二区CONTENTS01概念02清除机制03CVVH、CVVHD、CVVHDF及其他净化模式04抗凝技术•CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。主要目的是为了清除血液中有害物质及过多的水分。•CVVH、CVVHD、CVVHDF等都统称连续性肾脏替代治疗（CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。•CRRT治疗已用于非肾脏疾病，命名为连续性血液净化（CBP）更为确切。CBP的概念CBP的优点•平稳的血流动力学•持续、稳定控制氮质血症，调节水、电解质、酸碱平衡。•不断清除毒素、炎性介子、溶质清除率高。CBP的清除机制溶质的清除：弥散对流吸附水的清除：超滤渗透弥散•经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。对流•在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流,应用于血液滤过中清除中、小分子溶质。弥散与对流的比较•透析对小分子溶质清除效果好于滤过，应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除接近透析方式•透析无法达到对中大分子溶质的清除效果•血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定，因此，临床中多使用血液滤过模式吸附•溶质吸附膜器的表面或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果，应用于血液灌流、免疫吸附等模式中•常见的有全血吸附和血浆吸附水的清除原理：•超滤：水在压力差（TMP）作用下跨膜移动•渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧吸附的清除率：•对某些溶质或特定溶质起作用，与溶质浓度关系不大，与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关。CVVH血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。CVVHD某些物质可以通过半透膜的特性，借助膜两边的浓度梯度将血液中的毒素和小分子清除至体外，通过弥散原理清除溶质，超滤原理清除水分。需要透析液，透析液与血流逆流，透析液流率交血流率缓慢，可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡。CVVHDF•概念:是在血液透析基础上，采用高通透性透析滤过膜，提高超滤率，同时清除体内中小分子毒素的一种血液净化方法，是为透析弥补无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。•结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质，通过超滤清除液体，需要置换液和透析液。CRRT常用模式特点CVVH治疗原理：对流，血流量：150-250ml/min，置换液速率：35（ml/kg.h），透析液速率：无（ml/kg.h），特点：血流动力学稳定、有效清除溶质与水分CVVHD治疗原理：弥散，血流量：150-250ml/min，置换液速率：无（ml/kg.h），透析液速率：10-20（ml/kg.h），特点：中分子溶质清除效率低CVVHDF治疗原理：对流+弥散，血流量：150-250ml/min，置换液速率：35（ml/kg.h），透析液速率：20-40（ml/kg.h），特点：中、小分子溶质清除效率高CRRT常用模式特点模式原理血流量置换液速率透析液速率特点CVVH对流150-250ml/min35（ml/kg.h）无（ml/kg.h）血流动力学稳定、有效清除溶质与水分CVVHD弥散150-250ml/min无（ml/kg.h）10-20（ml/kg.h）中分子溶质清除效率低CVVHDF对流+弥散150-250ml/min35（ml/kg.h）20-40（ml/kg.h）中、小分子溶质清除效率高抗凝普通肝素•激活抗凝血酶III低分子肝素•抑制凝血因子Xa的活性枸橼酸•络合钙离子肝素抗凝首剂:20～40U/kg，静脉端加入维持量：5～15U/(h·kg)，持续推注监测：有效性：滤器后ACT140-180sAPTT100-140s安全性：体内血APTT35-45s1mg鱼精蛋白：100u普通肝低分子肝素抗凝首剂:60～80U/kg静脉注射维持量：每4～6h追加首剂量的1/3～1/2静脉注射随CRRT时间延长减少追加剂量监测：fXa活性0.3-0.6IU/ml，对凝血酶作用弱，影响APTT不明显枸橼酸抗凝(一）基础置换液流速为3L/h时，有以下输入速度：4%的枸橼酸钠输入速度200ml/h5%酸氢钠泵入速度85ml/h（二）基础置换液流速为2.5L/h时，有以下输入速度：4%的枸橼酸钠输入速度200ml/h5%酸氢钠泵入速度55ml/h（三）基础置换液流速为2L/h时，有以下输入速度：4%的枸橼酸钠输入速度200ml/h5%酸氢钠泵入速度25ml/h枸橼酸每加10ml，碳酸氢钠相应每减5ml；反之枸橼酸每减10ml，碳酸氢钠相应每加5ml。总之，滤后钙维持在0.2-0.4mmol/L，外周钙不低于0.9mmol/L.管路安装CVVHCVVHDCVVHDF谢谢大家THANKYOU