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•症状学•症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。•体征：医生或其他人客观检查到的改变。第一节发热(Fever)发热(Fever)概念：正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。一、正常体温与生理变异正常人一般为36〜37℃左右。24小时内体温波动范围一般〈1℃，下午〉上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。老年人稍低于年轻人。二、发生机制1、致热源性发热（内源性和外源性）外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体及其产物炎性渗出物及无菌坏死组织抗原抗体复合物类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等白细胞致热源：IL-1、肿瘤坏死因子、干扰素等通过血脑屏障发热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热散热2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等三、病因与临床分类1.感染性发热*各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等体温调节中枢功能失常：中枢性发热，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。四、临床表现1.发热的分度低热37.3〜38℃中等度热38.1〜39℃高热39.1〜41℃超高热41℃以上2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期：产热〉散热骤升型：体温几小时内达39〜40Ċ或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。（2）高热期：产热=散热体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期：散热〉产热骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。五、热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型（fevertype）。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。1.稽留热（continuedfever)体温恒定地维持在39〜40℃以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。4039383736C稽留热1234567891011121314151617天数2、驰张热（remittentfever)又称败血症热体温常在39℃以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。4039383736驰张热C1234567891011121314151617天数3、间歇热(intermittentfever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4039383736间歇热C1234567891011121314151617天数4、波状热(undulantfever)体温渐升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。4039383736波状热C1234567891011121314151617天数5、不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。4039383736不规则热1234567891011121314151617天数注意由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。六、伴随症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等。关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。六、伴随症状皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。六、伴随症状七、问诊要点1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4.患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。5.诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等6.传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。七、问诊要点第二节之皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血：是因机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。病因与发生机制皮肤黏膜出血的基本病因有三个因素，即血管壁功能异常、血小板数量或功能异常及凝血功能障碍。1、血管壁功能异常：（1）遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病。（2）过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。（3）严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素PP缺乏、尿毒症、动脉硬化等。2、血小板异常：（1）血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血。（2）血小板增多：①原发性：原发性血小板增多症；②继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等，此类疾病血小板数虽然增多，仍可引起出血现象，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致。（3）血小板功能异常：①遗传性：血小板无力症（主要为聚集功能异常）、血小板病（主要为血小板第3因子异常）等；②继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。3、凝血功能障碍（1）遗传性：血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。（2）继发性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。（3）循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥漫性血管内凝血所致的继发性纤溶。临床表现皮肤黏膜出血表现为血液淤积于皮肤或黏膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小分为瘀点、紫癜和瘀斑、血小板减少出血的特点为同时有出血点、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重者可导致脑出血。血小板病患者血小板计数正常，出血轻微，以皮下，鼻出血及月经过多为主，但手术时可出现出血不止。伴随症状1、四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者，见于过敏性紫癜。2、紫癜伴有广泛性出血，如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，见于血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血。3、紫癜伴有黄疸，见于肝脏病。4、自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者，见于血友病。问诊要点1、出血时间、缓急、部位、范围、特点（自发性或损伤后）、诱因。2、有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。3、有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。4、过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。5、过去易出血及易出血疾病家族史。6、职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。第三节水肿(edema)人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿定义水肿定义全身性水肿：液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，常为凹陷性。局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙。积液：发生于体腔，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等。发生机制毛细血管小静脉端毛细血管小动脉端组织间隙组织液发生机制血管组织间隙毛细血管内静水压血浆胶体渗透压组织间隙机械压组织液胶体渗透压水肿病因心源性肾源性肝源性营养不良性其他全身性水肿局部性水肿全身性水肿——心源性有效循环血量肾血流量继发性醛固酮肾小管重吸收钠钠、水潴留静脉压水肿伴随症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高水肿部位水肿程度特点：1、先出现于身体下垂部位2、呈对称性、凹陷性3、颜面部一般不水肿全身性水肿——肾源性大量蛋白尿低蛋白血症钠、水潴留血浆胶体渗透压水肿特点：先有眼睑、颜面浮肿，渐发展至全身。伴随症状：低蛋白血症、高脂血症、尿液改变、高血压、肾功能减退球管失衡肾实质缺血醛固酮增加全身性水肿——肝源性肝脏合成减少低蛋白血症血浆胶体渗透压水肿伴随症状：肝功能减退门脉高压门静脉压力肝淋巴液回流障碍肝脏灭活减少肝源性水肿大量腹水肝掌全身性水肿——营养不良性低蛋白血症维生素B1缺乏血浆胶体渗透压水肿组织压降低特点：水肿前有体重减轻、消瘦、水肿重全身性水肿——其他•经前期紧张综合征：经后好转•粘液性水肿：非凹陷性水肿，组织液所含蛋白质较高之故。多见于甲减。•药物性水肿：肾上腺皮质激素、钙拮抗剂、雄激素、雌激素、胰岛素等•特发性水肿：原因不明，多见于妇女。•妊高症、硬皮病、皮肌炎等局部性水肿由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如血栓性静脉炎、橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。伴随症状•伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如同时伴颈静脉怒张为心源性。•伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于心源性。•伴呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻塞综合征等。•与月经周期明显相关见于经前期紧张综合征。•伴消瘦、体重减轻见于营养不良。第四节咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰–保护性反射动作–病理现象咳嗽发生机制刺激（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等）延髓咳嗽中枢运动神经（喉下神经、膈神经、脊髓神经）咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽病因1、呼吸道疾病：咽喉炎；气管、支气管炎、支气管扩张症；肺部感染、肿瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸等。3、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心衰；肺栓塞。4、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。咳痰•病态现象•正常时呼吸道少量粘液，使粘膜保持湿润•炎症时多种成份混合成痰•呼吸道感染和肺寄生虫病时•肺淤血和肺水肿时临床表现1．咳嗽的性质干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核。临床表现2．咳嗽的时间与节律突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或肿瘤压迫气管、支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰、肺结核。临床表现3．咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点。咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管。连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)：百日咳、喉部疾患或气管受压。咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭者。临床表现4．痰的性状和量痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑临床表现4．痰的性状和量脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念