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1学习汇报2病例分享女性，49岁，农民，慢性病史主诉：腹部隐痛2年余现病史：患者近2年来无诱因间断反复腹部隐痛，位于平脐偏右为主，以平躺症状明显，行走、活动均可缓解，伴轻度乏力，无放射痛，无其他伴随症状，体重无下降。既往体健。发现白细胞升高2年，白细胞高于14.0*10~9/L，既往骨穿未见异常。3病例分享查体：BP110/70mmHg，营养欠佳，颈部可触及散在米粒大小肿大淋巴结，心肺（-），腹软，无压痛、反跳痛，肝脾不大，双下肢不肿。辅助检查：肿瘤标记物正常，CRP、便常规正常血常规：WBC15.54*10~9/L，N%51.5%生化：ALB31.7g/L，肝肾功正常，血脂正常。乙肝五项：HBsAb、HBcAb、HBeAb阳性血沉：28mm/h尿常规：RBCH3.1个/高倍镜血培养阴性4病例分享辅助检查：抗线粒体抗体+抗组织细胞抗体：ASMA+1:320,ANA+ENA：HEp2-ANA+1:1000，刺痒核型，浆颗粒型1:320EB细胞、巨细胞阴性阴道超声未见异常腹部B超：腹腔多发等回声占位肺CT：陈旧性肺结核5病例分享辅助检查：胃镜：慢性萎缩性胃窦炎肠镜：直肠多发糜烂：溃疡性直肠炎？淋巴结活检：可见淋巴细胞，未见恶性细胞上腹部MRI：1、肝门区、胃贲门区、胃左动脉周围可见多发增大淋巴结，来源不明，2、胰头钩突部可见双管征，胆总管、胰管轻度扩张，但胰头钩突形态、信号无异常，3、心缘右侧可见1.8*2.3cm大小结节灶，性质待定6病例分享辅助检查：骨穿细胞形态报告：骨髓造血组织增生极度活跃，脂肪组织几近消失，1、粒系增生明显活跃，成熟粒细胞多见，2、红系增生活跃，3、巨核细胞增生活跃，约30个/mm，骨髓涂片：有核细胞增生活跃，成熟粒细胞多见，血小板成堆可见7病例分享诊断？？布氏杆菌凝集试验：+肥达氏+外斐氏反应：-8病例分享诊断：布氏杆菌病治疗：多西环素100mg/次BID利福平胶囊0.6g/次Qd9布氏杆菌病10布氏杆菌病(brucellosis)又称波浪热，是布氏杆菌所引起的，以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾肿大和慢性化为特征的人畜共患传染病。概述11一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖四、临床表现五、实验室检查六、诊断与鉴别诊断12布氏杆菌病13病原学布氏杆菌是一组球杆状的革兰阴性菌，没有鞭毛，不形成芽胞或荚膜。布氏杆菌病电镜下可见三层外膜：外层为脂多醣(LPS)中层外膜蛋白(OMP)内层细胞质膜同布氏杆菌的毒力有关14病原学布氏杆菌病电镜下的布氏杆菌光镜下的布氏杆菌15病原学布氏菌属按储存宿主不同可分为6个种：羊种菌、牛种菌、猪种菌、犬种菌、绵羊附睾种菌及沙林鼠种菌。本菌属分型对临床和流行病学有重要意义。羊种菌致病力最强，感染后临床症状重。布氏杆菌病16生长特性：布氏菌属生长繁殖时需要多种氨基酸及维生素，少数菌种培养时需加入5%~10%CO2。一般生长缓慢，从人体内分离细菌时常需1周以上，有时需1个月。由于各型之间具有共同抗原。因此可用毒力弱的菌株制备弱毒活菌苗。布氏杆菌病病原学17病原学抵抗力：本菌属对紫外线、热和常用消毒剂敏感，3％漂白粉和来苏尔数分钟内能杀灭。在自然环境中生活力强，在奶及乳制品、皮毛、冻肉等中能长时间生存（2个月以上）。布氏杆菌病18布氏杆菌病19流行病学本病为全球性疾病。我国主要流行于内蒙、吉林、黑龙江和新疆、西藏等牧区。其他各省均有病例发生。我国流行的布氏菌属主要为羊种菌，次为牛种菌，猪种菌仅见于广西和广东个别地区。近年来，畜牧养殖业的发展和未经检疫的牛羊的引入，使在疫区才会发生的布病呈现多发的态势。布氏杆菌病20（一）传染源主要为病畜。包括绵羊、山羊、黄牛、水牛、奶牛及猪。流行病学布氏杆菌病21流行病学（二）传播途径接触-通过体表皮肤粘膜的接触进入人体，如接产羊羔、屠宰病畜、挤奶等接触；消化道-亦可经消化道，如进食含布氏菌的生奶、奶制品或被污染的饮水和肉类而感染；呼吸道-吸入被布氏菌污染的尘埃而感染的气溶胶传播亦为传播途径之一。布氏杆菌病22人群普遍易感，病后有一定的免疫力。（三）人群易感流行病学布氏杆菌病23流行病学布氏杆菌病布氏杆菌病的流行环节图24布氏杆菌病25发病机制复杂，细菌、毒素以及变态反应均不同程度地在发病中起作用。发病机制发病机制与病理解剖布氏杆菌病感染过程大致分以下几个阶段淋巴源性迁徙阶段（原发病灶形成）；菌血症阶段；多发性病灶形成阶段；慢性布病阶段；慢性纤维化阶段26布氏杆菌淋巴管局部淋巴结大量繁殖增生性炎症淋巴结炎肉芽肿性淋巴结炎（形成原发病灶）发病机制与病理解剖布氏杆菌病1、淋巴源性迁徙27发病机制与病理解剖布氏杆菌病2、菌血症布氏菌在原发病灶大量繁殖病原体血行播散冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流吞噬吞噬细胞当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力细胞外繁殖菌血症菌体破坏释放内毒素形成毒血症破坏白细胞等，释放内源性致热物质局部组织炎症，变性坏死临床上出现发热、疼痛等症状28发病机制与病理解剖布氏杆菌病3、多发性病灶形成细菌随血流到达全身实质脏器多发性病灶由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累。29发病机制与病理解剖布氏杆菌病4、慢性布病肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏代谢产物、内毒素等物质不断进入血流毒血症反复发作机体致敏30发病机制与病理解剖布氏杆菌病5、慢性纤维化当病灶部位的T淋巴细胞被细菌致敏并再次接触抗原后，能释放细胞因子，趋化和激活巨噬细胞聚集于布氏菌周围，不断吞噬和杀灭布氏菌，形成包裹感染灶的肉芽肿。部分患者肉芽组织发生纤维硬化性变，临床出现后遗症。31病理解剖病变累及的组织器官很广泛，但以单核-巨噬细胞系统、骨关节系统、神经系统等常见。初期为炎性渗出，组织细胞变性、坏死。亚急性和慢性期为组织细胞增生，肝、脾、淋巴结等处能见增殖性结节和肉芽肿。慢性期部分病人肉芽组织发生纤维硬化性变，临床则出现后遗症。发病机制与病理解剖布氏杆菌病32各系统病理变化发病机制与病理解剖布氏杆菌病皮肤：原发性和继发性病变。淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。33各系统病理变化发病机制与病理解剖布氏杆菌病骨髓：坏死、营养不良和纤维化。肺部：卡他性肺炎泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。34布氏杆菌病35临床表现潜伏期1～3周(3日至数月)。临床可分为急性期和慢性期。布氏杆菌病36临床表现(一)急性期（多缓慢起病，少数突然发病）1.发热热型不一，典型的波浪热已不多见。羊种菌感染发热明显，牛种菌感染低热者多。布氏杆菌病患者高热时可无明显不适，体温下降时症状加重，这种发热与其他发热性疾病不同，有一定诊断意义。37临床表现布氏杆菌病体温曲线（波状热）38临床表现2.多汗是本病主要症状之一，患者发热或不发热，亦有多汗。大量出汗后可发生虚脱。布氏杆菌病特别是晚上出汗明显增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。39临床表现3.关节疼痛为关节炎所致，常在发病之初出现，亦有发病后1个月才出现者。多发生于大关节如膝、腰、肩、髋等关节。关节炎可分两类：一类为感染性，常累及一个关节；另一类为反应性，常为多关节炎。疼痛性质初为游走性、针刺样疼痛，以后疼痛固定在某些大关节。常因劳累或气候变化而加重。布氏杆菌病40临床表现布氏杆菌病关节炎:左侧关节炎,伴有发热、不适及肌肉疼痛。41临床表现4.神经系统症状头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经。布氏杆菌病42临床表现5.泌尿生殖系统症状布氏杆菌病可发生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、卵巢炎、输卵管炎及子宫内膜炎。可发生特异性乳腺炎，表现为乳腺浸润性肿胀而无压痛。有少数患者可发生肾炎、膀胱炎等。43临床表现6.乏力布氏杆菌病这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”、“爬床病”。44临床表现7.肝、脾及淋巴结肿大约半数患者可出现肝肿大和肝区疼痛。脾多为轻度肿大。淋巴结肿大与感染方式有关，经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性传染者多发生在腋下或腹股沟淋巴结。有时腹腔或胸腔淋巴结亦可受累。肿大的淋巴结一般无明显疼痛，可自行消散，布氏杆菌病亦有发生化脓，破溃而形成瘘管者。45临床表现急性期布氏杆菌病患者经抗菌治疗后，约有10%以上复发。复发常发生于急性感染后数月，亦有发生于治疗后2年者。这可能是寄生于细胞内的细菌，逃脱了抗生素和宿主免疫功能的清除。布氏杆菌病46临床表现(二)慢性期病程长于1年者为慢性期。本期可由急性期没有适当治疗发展而来，也可无明显急性病史发现时已为慢性。主要表现为疲乏无力，有固定的或反复发作的关节和肌肉疼痛，可存在骨和关节的器质性损害。此外常有精神抑郁、失眠、注意力不集中等精神症状。布氏杆菌病47临床表现布氏杆菌病骨和关节的器质性损害：椎骨前缘被侵蚀。48慢性期可分两型：（1）慢性活动型：体温正常或有低热，症状和体征反复发作并逐渐加重。血清学检查阳性；（2）慢性相对稳定型：体温正常，体征和症状仅因气候变化或劳累过度而加重者。临床表现布氏杆菌病49布氏杆菌病50实验室检查主要取血或骨髓作培养，后者阳性率高于前者。(一)血象血象：白细胞计数正常或减少，淋巴或单核细胞增多。部分患者有血小板减少。血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。肝功：可出现各种异常改变，但无特异性。(二)病原菌培养布氏杆菌病51实验室检查1.凝集试验标准的是试管法(STA)或虎红平板凝集试验(RBPT)，主要检测特异性lgM和IgG。后者操作简便，常用于普查。前者常用于诊断，滴度≥1：160有意义。2.ELISA法检查各类lg抗体，敏感性强。3.其他免疫学试验包括免疫荧光抗体检测、2-巯基乙醇试验(2-ME)、抗人球蛋白试验、RIA等(三)血清学检查布氏杆菌病52实验室检查近年来开展PCR检测布氏杆菌DNA，能快速、准确作出诊断。有报告应用牛种菌16SαRNA序列作引物，其敏感性大于3lKD编码基因和外膜蛋白编码基因。（四）PCR技术布氏杆菌病53布氏杆菌病54诊断与鉴别诊断诊断依据1.流行病学史包括流行地区有接触羊、猪、牛等家畜或其皮毛，饮用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，对诊断有重要参考意义。2.临床表现急性期有发热、多汗、关节疼痛、神经痛和肝脾、淋巴结肿大等。慢性期有神经、精神症状，以及骨、关节系统损害症状。3.实验室检查血、骨髓或其他体液等培养阳性或PCR阳性可以确诊。血清学检查阳性，结合病史和体征亦可作出诊断。布氏杆菌病55诊断与鉴别诊断鉴别诊断急性期需与风湿热、伤寒、痢疾、败血症、结核病等鉴别。慢性期主要与骨、关节损害疾病及神经官能症等鉴别。布氏杆菌病56诊断与鉴别诊断1、布病与风湿病相鉴别布病侵犯大关节，风湿病侵犯小关节。风湿病红细胞沉降率加速，中性白细胞增多，常累及心脏瓣膜病变。布病淋巴结和肝脾肿大常见。实验室检查：风湿病ASO阳性；布氏杆菌抗体阳性。布氏杆菌病57诊断与鉴别诊断布氏杆菌病2、布病与伤寒、副伤寒的鉴别布病急性期易与伤寒混淆。主要区别：伤寒起病急，高热，谵语，烦燥不安；实验室检验：伤寒为肥达氏反应阳性，伤寒菌培养阳性。58诊断与鉴别诊断布氏杆菌病3、布病与结核相鉴别结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现：淋巴结核多粘连成块，破溃流脓形成瘘道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破溃发生；结核病人消瘦，结核中毒症状明显，但结核病很少有肝脾肿大。代