布氏杆菌病

布氏菌病（brucellosis）又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热，是布氏杆菌（brucella）所引起人畜共患的传染病。临床上以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点。病原学流行病学发病机制及病理改变临床诊治护理要点预后及预防病原学布氏杆菌是G-需氧杆菌，无鞭毛、芽胞及荚膜，呈球杆状。在组织液、渗出液中常集结成团，培养物中多单个排列。培养常需要特殊培养基，培养周期需2—4周。在病畜分泌物、排泄物中可生存4个月，食品中生存2个月，加热60℃或日光曝晒10~20min及一般消毒剂均可很快将其杀死。国际公认的布氏菌属（Brucella)包括6个种19个生物型。羊种布氏菌（Brmelitensis)1、2、3型牛种布氏菌（Brabortus)1、2、3、4、5、6、7、9型猪种布氏菌（Brsuis)1、2、3、4、5型犬种布氏菌（Brcanis)沙漠森林野鼠种布氏菌（Brneotomae)绵羊附睾种布氏菌（Brovis)新发生物种：海洋种布氏菌（Brmaris）鲸型、鳍型羊布氏菌1887年，英军医生Bruce马尔他布氏杆菌牛布氏菌1897年，丹麦医生Bang流产布氏杆菌猪布氏菌1914年，美国的Traum全球性疾病，我国流行于西北、东北、青藏高原及内蒙等牧区，菌属主要以流产布氏杆菌（牛种菌）及马尔他布氏杆菌（羊种菌）为主。流行病学传染源已知的布氏杆菌宿主有60多种,包括家畜、家禽，野生动物。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。流产物或死胎及其阴道分泌物皮毛乳汁尿液胎盘等传播途径经皮肤粘膜接触传染（饲养、挤奶、接生、屠宰及皮毛肉加工）经消化道传染经呼吸道传染（气溶胶）人—人感染少，有母—婴，性接触感染的报道。人群普遍易感，高危人群：兽医、畜牧者、皮毛工及屠宰工人病后有一定免疫力，再次感染者2%~7%布氏杆菌病的感染过程在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的免疫状态。细菌在细胞内寄生，被认为是布氏病易复发的原因。发病机制与病理改变发病机制大致分为五个阶段1、淋巴源性迁徙阶段2、菌血症阶段3、多发性病灶形成阶段4、慢性布病阶段5、慢性纤维化阶段布氏菌消化道皮肤粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴结感染量少、毒力弱机体抵抗力强布氏菌在淋巴结内局限感染量大、毒力强机体抵抗力弱血行播散（菌血症、败血症、毒血症）多发性病灶形成（肝脾骨髓、淋巴结）迁延性病灶病灶外播散残余变态（消散、纤维化）隐性感染痊愈慢性期急性期治疗发病机制皮肤：原发性和继发性病变。淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉,血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎,侵犯主动脉瓣。病理改变病理改变肺：卡他性肺炎肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。骨髓：坏死、营养不良和纤维化。泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎.神经系统：中枢—脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围—腰骶后根和坐骨神经、三叉神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。潜伏期：1~3周，平均为2周。发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。起病急剧者一般没有前驱期症状。起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。无症状，常发生在高危人群，血清学检测阳性。发病3个月以内，凡有高热，明显症状、体征(包括慢性患者急性发作)并出现较高滴度的血清学反应者。(二)急性期：(一)亚临床感染：临床分期发病在3个月～1年，凡有低热和有其他症状、体征(即有慢性炎症存在)，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。发病1年以上，体温可正常，有布病症状或体征，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。如果在急性期或亚急性期已确诊的病人，体温正常但仍有症状或体征，血清学检查阳性也应视为慢性期病人。(四)慢性期：(三)亚急性期：临床分期10%的患者治疗后数月复发，亦有2年复发者，需与再感染鉴别。未经治疗或亚急性、慢性病例引起骨、关节、脾、肝、泌尿生殖器等局部病变。(五)复发：(六)局限型感染临床分期发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。4.2531无热0.413稽留热9.3363驰张热12.7893间歇热15.36112不规则热42.11307低热15.78115波状热构成比（%）例数热型布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型，发热可持续2-3W。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”、“爬床病”。睾丸炎20~40%，单侧鞘膜积液个别卵巢炎输卵管炎子宫内膜炎流产急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。慢性期局限于某一部位，以骶、髂、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经、三叉神经等。急性期患者可以产生毒血症症状，心内膜炎，久病者可有贫血。消化道症状：有些病人有食欲不振，腹泻，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、乏力、出汗、低热、头痛、失眠、烦燥等。畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧等；骨关节可强直或挛缩等。此型无疾病的特异性容易误诊误治。皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿肝脾肿大，黄疸软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。近年来，布病多为轻型，不典型病例较常见。以隐性感染或慢性感染病人居多。疾病持续时间比较短。其特点是：发热期短，高热患者明显减少，中毒症状轻微，没有明显的肝脾肿大，关节、肌肉、骨骼等没有发现明显的客观变化，周围神经的损害明显减轻，神经丛和中枢神经系统的损害很少发现，生殖器官损害的发生率显著减少，绝大部分病例的试管凝集试验是低效价，变态反应强阳性者也大大减少。现阶段布病的临床特点血常规：白细胞正常或减少，淋巴细胞增多，分类可达60%，血沉增速。久病者可有血小板减少和轻中度贫血。病原体分离：急性期病人未用抗生素前，血培养阳性率高，可达80%，慢性期阳性率低。如系低热或无热期病人，可取骨髓培养，阳性率比血培养高，但培养时间需2-4周。实验室检查特异性血清学检测1、布氏杆菌凝集实验：初筛试验：平板凝集试验（PAT）、虎红平板凝集试验（RBPT），特异性较强，常用于筛查。血清学检测：试管凝集试验（SAT），主要用于临床诊断，急性期阳性率高达85%；慢性期阳性率30%左右。滴度≥1:160时有诊断意义，如果随病程抗体4倍以上升高更有价值。实验室检查2、酶联免疫吸附试验（ELISA）：灵敏度高、特异性强及快速的优点。3、其他：荧光抗体检测、补体结合试验、抗人球蛋白试验。缺点：可与其他细菌感染有交叉反应，出现假阳性。4、PCR法：用于布氏杆菌核酸的检测。5、皮内试验：是迟发型过敏反应，阳性表示曾感染或正在感染本病，如为阴性有助于排除本病。6、其他相关检测：根据临床表现做肝功能、X线、心电图、脑电图等。流行病学资料对诊断有重要价值：在疫区居住，有牛羊接触史，皮毛肉奶加工工人，牧民等易感染，近年来，农区发病率较高。典型的临床特点有利于早期诊断：波状热，多汗，游走性关节痛，腰骶神经根炎，坐骨神经痛，肝脾淋巴结肿大等。实验检查为确诊依据：血、骨髓、浓液细菌培养，血清凝集试验、酶标法血清测定以及布氏杆菌PCR法检测等，均有助于诊断。疑似诊断病例：有流行病学史、临床表现，并且有一项初筛试验阳性，即平板或虎红平板凝集试验（+）或可疑（+），或皮肤过敏试验阳性。皮肤过敏试验阳性是指：皮试后24h、48h分别观察1次，皮肤红肿浸润范围有一次在2X2cm或4cm2以上。诊断标准确诊病例：有流行病学史、临床表现，并且符合下列三种血清学检查标准的任何一项：（1）血清试管凝集试验滴度为1:100以上、双份血清若效价在4倍以上增高；（2）补体结合试验效价在1:10以上，抗人免疫球蛋白试验滴度在1:400以上；（3）患者血液、骨髓及其他任何体液及排泄物培养到布氏杆菌。诊断标准隐性感染病例：有流行病学史、符合确诊病例血清检查标准，但没有临床表现需要注意的是：病程1年以上患者，试管凝集试验滴度为1:50以上就有意义，有布氏杆菌疫苗接种史的患者，虽然试管凝集试验滴度在1:100以上，仍需要观察2~4周，滴度上升4倍以上才有意义。诊断标准急性期应与下列疾病鉴别:风湿热、伤寒与副伤寒、肺与淋巴结核、败血症、疟疾。慢性期应与下列疾病鉴别：风湿性关节炎、结核性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神经官能症。急性期、亚急性期：(一)抗生素治疗首选方案：多西环素100mg口服2/日，联合利福平600-900mg口服1/日，6周多西环素100mg口服2/日6周，联合链霉素15mg/Kg肌注1/日2-3周次选方案：多西环素100mg口服2/日6周联合复方新诺明2片口服2/日6周多西环素100mg口服2/日6周联合妥布霉素1-1.5mg/kg1/8h1-2周利福平600-900mg1/日联合左氧氟沙星200mg2/日6周利福平600-900mg1/日联合环丙沙星750mg2/日6周难治性患者推荐方案：“首选方案”联合氟喹诺酮类或第三代头孢菌素WHO专家推荐：利福平900mg/d+多西环素200mg/d顿服，6周/疗程，共用2个疗程，本方案较少复发。头疼或失眠者，可口服止痛或镇静剂，如复方阿斯匹林，苯巴比妥等。高热持续不退者，可采用物理方法降温或服退热剂。关节疼痛严重者，可用5～10％硫酸镁局部湿热敷。当患者血小板严重减少、累及中枢神经系统、睾丸显著肿胀者时，应用肾上腺皮质激素。(二)对症治疗（三)激素治疗•病原治疗：与急性和亚急性期相同。必要时重复治疗几个疗程。•菌苗疗法：疗效差已不用。•其他：水解素及溶菌素，疗效不佳。封闭疗法适用于固定性关节痛及神经痛。理疗或药浴等。慢性布病•无特效治疗方法发热的护理：发热时嘱患者卧床休息，保持环境整洁，经常通风换气。穿透气、棉质衣服，物理降温时可用冰袋冷敷前额、颈部、腋下、腹股沟等处，也可用30～40℃温水擦浴。若有寒战应采取保暖措施。大量出汗及时更换衣裤，保持皮肤清洁、干燥，以防止感染。根据病情决定测量体温的间隔时间，观察热型、发热持续时间、伴随症状、身心反应。护理要点疼痛的护理保持病室安静、舒适、避免噪声。指导患者卧床休息，减少活动，给予保暖，缓解疼痛，应保持关节功能位，防止受压。必要时给予止痛药，及时评估疼痛效果。指导患者使用放松术，如深呼吸、听音乐、肌肉放松等方法，以缓解疼痛；同时注意关节保暖，用热水袋外敷疼痛关节及用热水洗脚，水要浸至踝关节以上，时间15～20min，以促进下肢血液流畅。局部还可用红外线灯照射，也可用5%~10%硫酸镁局部湿热敷。心理护理：布氏菌病患者由于病程长、持续的疼痛、发热、表现烦躁、焦虑、恐惧等不良情绪，从而加重病情。因此应多关心和巡视安慰患者，通过有效的心理护理，减轻了患者的不良心理、以更好的配合治疗和护理工作。饮食指导：由于患者发热出汗，机体消耗过多，新陈代谢加快，食欲欠佳，鼓励进食高蛋白、高维生素、营养丰富、易于消化的饮食。进餐4～5次/d，100～150mL/次，多饮水。健康教育：患者及家属缺乏对本疾病的认识，选择适宜的时间，为其讲解造成此病的原因及常