83多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征司凡承德市中心医院生殖医学科相关术语和定义•多囊卵巢综合征polycysticovarysyndromePCOS育龄期妇女常见的内分泌代谢疾病，临床表现为不孕、月经不调、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等，同时伴有肥胖、高胰岛素血症、脂代谢异常等，严重影响患者的生活质量•卵巢多囊样改变polycysticovaryPCO超声检查对卵巢形态的一种描述一侧或双侧卵巢内直接2-9mm卵泡≥12个或卵巢体积≥10cm3（卵巢体积=0.5×长径×前后径×横径）多囊卵巢综合征的特点•异质性临床表现多样实验室检查和辅助检查差异很大•不能治愈为遗传性疾病，需长期用药控制，控制好与正常人无异•进行性发展代谢综合征、子宫内膜癌、乳腺癌日本PCOS诊断标准•月经异常•LH升高，FSH正常，LH/FSH比值升高•超声见双侧卵巢多囊样改变PCOS诊断标准稀发排卵或无排卵高雄血症或高雄激素表现卵巢多囊样改变排除诊断无排卵的诊断•初潮两年不能建立规律月经•闭经（停经时间超过6个月或3个以往月经周期）•月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵者•月经规律不能作为判断有排卵的证据•基础体温、B超检查排卵及月经后半期孕酮测定•FSH和E2水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰高雄激素血症及高雄激素的临床表现1.高雄激素性痤疮多见于面部，如前额和双颊等，胸背和肩部也可出现。最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿和瘢痕等。中国妇女连续3个月出现多处痤疮，即反应雄激素水平增高。2.高雄激素性多毛指的是性毛增多，表现为面部或躯体表面毛多、分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上及大腿根部等。中国妇女在上述部位有粗长毛发即为多毛。1961年以来一直沿用Ferriman-Gallway(F-G)方法进行多毛评分，即将躯体毛发分为九个区域进行标准化测量，超过7分被认为有多毛。Ferriman-Gallway毛发评分法 Ferriman-Gallwey多毛评分标准━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分区部位分度标准────────────────────────────1上唇1外缘少许毛2外缘少许胡子3胡子自外缘向内达一半4胡子自外缘向内达中线2颏1少许稀疏毛2稀疏毛发伴少量浓密毛3，4完全覆盖，淡或浓密毛3胸1乳晕周围毛2乳晕周围毛，伴中线毛3毛发融合，覆盖3/4面积4完全覆盖4上背1少许稀疏毛2增多仍稀疏3，4完全覆盖，淡或浓━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Ferriman-Gallwey多毛评分标准━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分区部位分度标准────────────────────────────5下背1骶部一簇毛2稍向两侧伸展3覆盖3/4面积4完全覆盖6上腹1中线少许毛2毛发增加，仍分布在中线3，4覆盖一半或全部7下腹1中线少许毛2中线毛，呈条状3中线毛，呈带状4呈倒V形━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Ferriman-Gallwey多毛评分标准━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━分区部位分度标准────────────────────────────8上臂1稀疏毛，不超过1/4面积2超过1/4面积，未完全覆盖3，4完全覆盖，淡或浓9下臂1,2,3,4完全覆盖背侧，淡的分2度，浓的分2度10大腿1,2,3,4与上臂同11小腿1,2,3,4与上臂同━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━注：0度为没有恒毛。3.高雄激素血症指总睾酮、游离睾酮和游离睾酮指数（总睾酮/SHBG浓度*100）高于实验室参考正常值正常女性体内雄激素：睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮、脱氢表雄酮及其硫酸盐具有生物活性的是不与SHBG结合的游离睾酮在皮肤和毛囊发挥作用是双氢睾酮排除诊断排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病•高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生和库欣综合征•月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症•引起异常子宫出血的器质性病变1.库欣综合征：根据测定血皮质醇昼夜节律，24小时尿游离皮质醇，小剂量地塞米松抑制试验（试验方法是口服地塞米松0．5毫克，1次/6小时，共2天。于服药前及服药第二天留24小时尿查尿游离皮质醇，于服药前及服药第三日晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇。结果分析：服药后尿游离皮质醇应抑制到69纳摩尔/24小时，血皮质醇应82．8纳摩尔/升）确诊。2.迟发型肾上腺皮质增生症、21羟化酶缺乏症：根据血基础17α羟孕酮水平和ACTH刺激60分钟后17α羟孕酮反应鉴别3.甲状腺功能异常：根据甲状腺功能及抗甲状腺抗体测定鉴别4.高泌乳素血症5.卵巢早衰FSH＞40mIU/LE2低下6.卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤男性化的临床表现+血睾酮150-200ng/dl+影像学检查提示存在占位7.功能性下丘脑性闭经血清FSH、LH正常或低下、E2相当于早卵泡期水平，无高雄症诊断。8.药物性高雄激素症须有服药历史、特发性多毛应有阳性家族史、血睾酮浓度及卵巢超声检查正常PCOS其他临床表现•肥胖•代谢综合征•胰岛素抵抗和黑棘皮病•其他内分泌紊乱肥胖是PCOS常见的表现，常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.85）诊断方法：体脂测定法和体重测定法(1)体脂测定法：水下测定身体密度法、生物电阻抗分析法等。但测量困难，多用于临床基础研究。用仪器测量人体脂肪量是判定肥胖的最确切的指标。Fat%（脂肪占体重比例）：18岁男性为15%-18%，女性为20%-25%。肥胖的标准是男性20%，女性30%。（2）体重测定法①体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）②标准体重计算法a.身高165cm者：标准体重（kg）=身高（cm）-100b.身高166-175cm者：标准体重（kg）=身高（cm）-105c.身高176-185m者：标准体重（kg）=身高（cm）-110d.标准体重（kg）=[身高（cm）-100]*0.9正常人体重波动在±10%左右。标准体重的120%为肥胖，其中≥120%为轻度肥胖，≥150%为重度肥胖亚洲成人根据BMI对体重的分类分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性*体重过低18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围18.5-22.9平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加*疾病危险：高血压、糖尿病、CAD肥胖的分类BMI不能反映躯体脂肪分布，相同的BMI的肥胖妇女身体脂肪含量可能相差很多；因此根据脂肪分布不同，分为：•女性型肥胖：脂肪主要分布于臀部和大腿•男性型肥胖：脂肪主要分布于腹部皮下和腹腔内，这类肥胖更易表现为脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、心血管疾病，生殖功能受影响，乳腺癌及子宫内膜癌危险增加。肥胖分类的标准腰围（cm）和臀围（cm）比可作为测量腹部肥胖的方法。中国预防医学科学院建议腹型肥胖的切点：男性WHR≥0.9女性WHR≥0.8中国肥胖问题工作组建议腹型肥胖的切点：男性腰围≥85cm女性腰围≥80cm腰臀比（WHR）测量方法腰围：穿薄内衣，测量腰围时，被测量者的双脚分开25-30cm，体重均匀分布在双腿上，测量位置在水平为髂前上棘与第12肋下缘连线的中点。测量者坐在被测者一旁，将皮尺紧贴身体，但不能压迫软组织。臀围：通过环绕臀部最突出点测量周径代谢综合征metabolicsyndrome，MS2000年中华糖尿病学会代谢综合征的诊断标准，具备下列三项或全部可以诊断：•向心性肥胖，BMI≥25kg/m2（必需条件）;•甘油三酯≥125mg/dl；•女性高密度脂蛋白胆固醇40mg/dl；•血压≥140/90mmHg;•空腹血糖≥6.11mmol/L或餐后两小时血糖≥7.77mmol/L或者诊断为糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗（insulinresistanceIR）指在一定的胰岛素水平下，糖的转运低于正常生理水平，即机体的靶器官、器官对胰岛素的反应性降低、受损或丧失而产生的一系列病理生理变化和临床症状，机体为克服IR而引起代偿性高胰岛素血症，即胰岛素敏感性下降。胰岛素抵抗的测量方法实验测定意义高胰岛素-正常血糖钳夹实验M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度）金标准，实验复杂，不作为常规检查胰岛素抵抗的稳态模型HOMA-IR空腹胰岛素（uU/ml）*空腹血糖（mmol/L）/22.5用于人群统计学调查，不适用于个体胰岛素抵抗的诊断量化胰岛素敏感指数OUICKI1/log空腹胰岛素uU/ml+空腹血糖mg/dl用于人群统计学调查空腹胰岛素各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定当地正常的参考值与测量方法相关，可疑者可行OGTT+胰岛素释放试验黑棘皮病•黑棘皮病（acanthosisnigricansAN）是严重的高胰岛素血症的一种皮肤病变，为严重的胰岛素抵抗的表现。常在外阴、腹股沟、腋下和颈后等处皮肤呈灰棕色、片状角化过度，有时呈疣状其他1.LH/FSH比值异常PCOS患者GnRH/LH脉冲分泌频率和振幅增高，导致血LH水平升高，LH/FSH比值＞2-3。肥胖可抑制GnRH/LH脉冲分泌振幅，使肥胖患者LH水平及LH/FSH比值不升高。近期排卵的PCOS患者LH也可不高。若LH/FSH＜1，则提示为下丘脑性闭经。2.E2、FSH及PRL、PE2：相当于中卵泡期水平FSH：正常或偏低PRL：约10%的PCOS患者轻度升高P：稀发月经或月经规律的患者偶有P浓度相当于黄体期水平3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是高血压、中风、心血管疾病和胰岛素抵抗的高危因素治疗原则•PCOS病因未明，难根治，需采取个体化的对症治疗措施•向患者介绍远期并发症，并长期治疗•PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：患者主诉+治疗需求+代谢改变治疗目的•缓解临床症状•满足生育要求•维护健康和提高生活质量的目的一．调整月经周期，预防子宫内膜增生适用于青春期、育龄期无生育要求以及因排卵障碍引起月经紊乱的患者。一般需长期应用。对于有规律的排卵性月经紊乱的患者，月经周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育要求或避孕要求，可观察随诊。主要药物如下：1.周期性孕激素治疗适应症：无明显高雄激素临床和实验室表现、无明显胰岛素抵抗的无排卵患者。优点：对卵巢轴功能不抑制或抑制较轻，更适合于青春期患者，对代谢影响小。缺点：不降雄激素、不治疗多毛以及不避孕。药物：醋酸甲羟孕酮（MAP）6-10mg/dX10d地屈孕酮10-20mg/dX10d微粒化黄体酮200mg/dX10d2.短效口服避孕药适应症：有避孕要求的患者。禁忌症：肝功能异常或肝脏肿瘤、糖尿病伴有血管病变、吸烟≥15支/天、血压＞160/100mmHg、血栓栓塞病以及缺血性心脑血管病等。用法：孕激素撤退出血的第5天起服用，1片/次X21天，停药撤血的第5天或停药7天后重复启用，至少3-6个月。药物：复方去氧孕烯（炔雌醇30ug+去氧孕烯150ug）复方环丙孕酮（炔雌醇35ug+环丙孕酮2mg）复方屈螺酮（炔雌醇30ug+屈螺酮3mg）3.左炔诺孕酮功能缓释系统（曼月乐）可抑制子宫内膜增长及逆转增生的子宫内膜，使内膜呈分泌现象及间质蜕膜样改变，是患者5年内闭经或经量明显减少，预防子宫内膜癌的发生。可在5年内每天向宫腔内释放20ug左炔诺孕酮。4.雌、孕激素周期序贯治疗适应症：极少数PCOS患者血总睾酮水平升高较严重，伴有严重的胰岛素抵抗，对单一的孕激素无撤药出血。药物：结合雌激素0.625mg/d或戊酸雌二醇2mg/d,口服21-28天，后10天加服孕激素（用法同前）。周期序贯雌、孕激素治疗在绝大多数PCOS患者中是不需要的，目前广泛存在对于闭经患者诊断不清的情况下滥用人工周期治疗，这既无助于病情的缓解，也延误诊断。二．治疗性毛过多或痤疮1.短效口服避孕药用法：同前，治疗痤疮一般用药3-6个月可见效。治疗性毛过多需6个月后才显效。2.螺内酯用